游離背闊肌肌皮瓣在口腔頜面外科的應(yīng)用

1、游離背闊肌肌皮瓣在口腔頜面外科的應(yīng)用摘要：目的背闊肌肌皮瓣多以帶蒂方式用于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)，但有一定缺點(diǎn)。本文論述了游離背闊肌肌皮瓣在口腔頜面外科應(yīng)用的有關(guān)問題。方法我科自1981年以來，所用游離背闊肌肌皮瓣均以胸背血管為蒂，切取肌皮瓣后，創(chuàng)面均直接拉攏縫合，未行植皮。不能直接拉攏關(guān)閉者，創(chuàng)面減張縫合后，覆以碘仿紗條，任其二期愈合。結(jié)果應(yīng)用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部各類缺損45例，成功41例，成功率為91.1%。結(jié)論游離背闊肌肌皮瓣提供的軟組織量充足，適用于口腔頜面部某些大型缺損的修復(fù)。也可一分為二，修復(fù)面部貫通缺損。其缺點(diǎn)是術(shù)中需變換病人體位，不利于兩組人員同時(shí)操作，故應(yīng)用受到

2、一定限制。 關(guān)鍵詞：游離背闊肌肌皮瓣；移植；口腔頜面缺損中分類號(hào)：R739.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(1999)04-283-04THE USE OF LATISSIMUS DORSI MYOCUTANEOUS FLAP IN ORAL AND MAXILLOFACIAL RECONSTRUCTIONZHANG Zhi-yuan, TANG You-sheng, ZHU Han-guang et al.Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Ninth Peoples Hospital of Shanghai Second Medi

3、cal University, 200011, ShanghaiAbstract：PurposeThis article describes the surgical procedure of free LDF and discusses its application in OMS. MethodsFrom 1981, the free LDP used in our department was based on the thoracodorsal vessel. The donor site was apposed primarily after harvest of the LDP w

4、ith no skin graft. For donor sites that were not closed directly, iodoform gauzes were used to cover the defects and the wounds healed secondarily. ResultsThe free LDF was used in 45 patients for reconstruction of various oral and maxillofacial defects. 41 flaps survived well and 4 flaps failed, wit

5、h a success rate of 91.1%. ConclusionsThe free LDF can provide sufficient soft tissues which is suitable for reconstructing certain major OM defects. The flap can be divided into two harves for repair of full thickness defects. The main disadvantage of this flap is the need of changing the patients

6、posture intraoperatively, which does not facilitate a simultaneous work by two teams and limits its wide use in OMS.Key words：Latissimus dorsi myocutaneous flap; Transfer; Oral and maxillofacial defects背闊肌肌皮瓣由Tansini于1968年首次用于胸壁重建。1978年，Quillen首次將帶蒂背闊肌肌皮瓣用于頭頸部缺損修復(fù)。該瓣提供的軟組織數(shù)量較多，在口腔頜面部缺損修復(fù)中具有一定價(jià)值。同其它帶

7、蒂瓣一樣，帶蒂背闊肌肌皮瓣的最大缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血供不足，血管蒂位置局限，限制了組織瓣的轉(zhuǎn)移范圍。正因如此，近年來，游離背闊肌肌皮瓣的應(yīng)用日漸增多。我科自1981年5月至1997年8月，應(yīng)用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部各類缺損45例，成功41例，成功率91.1%，本文就應(yīng)用解剖、制作技術(shù)、用途和優(yōu)缺點(diǎn)等問題進(jìn)行討論。1應(yīng)用解剖背闊肌的體表標(biāo)志為肩胛尖，下6胸椎和髂嵴。從最下位胸椎至髂嵴中點(diǎn)劃一斜線，即背闊肌在胸腰筋膜上的附著端。背闊肌及大圓肌前緣突出，構(gòu)成腋后襞。肌前緣繼續(xù)向后下行走，止于髂嵴中點(diǎn)。背闊肌在大圓肌附麗前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝。肌肉為三角形，起源于外斜肌筋膜、髂嵴、胸腰筋膜和下

8、6個(gè)胸椎。肌肉中份附著于前鋸肌和下位4肋，上方附著于大圓肌前緣，并繞其旋轉(zhuǎn)180，附著于肱骨前面(1)。1背闊肌的應(yīng)用解剖背闊肌的血液供應(yīng)主要來自胸背血管，其次為棘旁后穿支，兩者在肌層內(nèi)互相廣泛交通。胸背動(dòng)脈及旋肩胛動(dòng)脈為肩胛下動(dòng)脈的兩個(gè)終支，于肩胛肌下緣平面1.52.0cm處分出。胸背動(dòng)脈直徑通常為2.5mm左右，如結(jié)扎旋肩胛血管，可將血管蒂向后解剖至肩胛下動(dòng)脈。肩胛下動(dòng)脈的直徑約為34mm，胸背靜脈的直徑為2.54mm，肩胛下靜脈的直徑約為3.54.5mm，旋肩胛和胸背血管偶爾單獨(dú)發(fā)自肩胛下血管，如欲制作巨形瓣，需將兩條血管單獨(dú)吻合，血管蒂入肌點(diǎn)約離腋尖612cm，相當(dāng)于肩胛下動(dòng)脈的起點(diǎn)部

9、位。胸背血管在背闊肌外緣內(nèi)側(cè)2.5cm處進(jìn)入肌內(nèi)，然后分為內(nèi)、外兩支。在15%的病例，胸背血管不分為兩支。如欲將組織瓣分為兩個(gè)，在分開前，應(yīng)直視或用Doppler檢查血管的分支情況，血管蒂在入肌前，一般有數(shù)個(gè)大分支布于前鋸肌，其中的一、二支口徑粗大1。胸背神經(jīng)約在肩胛下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)3cm處發(fā)自臂叢后根，與胸背血管并行，進(jìn)入背闊肌內(nèi)，然后分為內(nèi)外兩支，與相應(yīng)血管伴行，構(gòu)成血管神經(jīng)束。背闊肌的感覺支配來自背部皮支2，3。2制作技術(shù)4病人取側(cè)臥位，供區(qū)朝上，兩側(cè)上肢固定于支架上。皮瓣切取完畢后，再根據(jù)受區(qū)部位適當(dāng)調(diào)整病人體位。按上述解剖標(biāo)志，在背闊肌中1/3設(shè)計(jì)皮島，其方向和大小視缺損情況而定。切取14

10、cm的皮膚后，經(jīng)潛行分離周圍皮膚，創(chuàng)面多能拉攏縫合。如僅取肌瓣，可在背闊肌前緣后方數(shù)厘米處作垂直切口，自腋中點(diǎn)至髂嵴中點(diǎn)連線，為背闊肌前緣的體表投影(2)。2游離背闊肌肌皮瓣的設(shè)計(jì)切開皮膚后，解剖分離至背闊肌后面，按切取肌肉的多少，向后下分離；將皮膚由肌肉上翻起，如需血管化筋膜，可同時(shí)切取胸腰筋膜。在后、下方切斷肌肉或筋膜，進(jìn)入肌肉深面，從胸壁深筋膜、外斜肌筋膜和前鋸肌上將瓣掀起，切斷背闊肌在髂嵴、胸椎和肋骨上的附麗。在肩胛尖水平，背闊肌和斜方肌纖維之間互相交錯(cuò)，需行銳性分離，在后下方需結(jié)扎多條胸腰穿支，在前、上方，平行背闊肌上部作一延伸切口，在此切口前方翻起皮下組織瓣，從前鋸肌上翻起脂肪組織

11、，結(jié)扎前鋸肌血管分支和多條穿支。將背闊肌牽起后，觸摸胸背血管有無博動(dòng)，血管蒂恰位于構(gòu)成腋后襞的肌上份深面。胸背神經(jīng)與血管蒂緊密相連。分離出血管蒂后，切斷肌肉肱骨上的纖細(xì)附麗，然后在腋部向近中繼續(xù)游離血管蒂。必要時(shí)，可在近臂叢處切取一段胸背神經(jīng)。如需較長(zhǎng)的血管蒂，可結(jié)扎、切斷旋肩胛血管，在肩胛下血管起始處截取血管蒂，待受區(qū)準(zhǔn)備完善后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行顯微血管吻合。3討論3.1病例選擇背闊肌肌皮瓣提供的肌肉和軟組織數(shù)量充足，適用于口腔頜面部某些大型缺損的修復(fù)。肌肉中份的皮島有許多肌皮穿支供應(yīng)，血供豐富。除主要用于顱底大型缺損修復(fù)外5，游離背闊肌肌皮瓣還被用于全舌再造(吻合運(yùn)動(dòng)神經(jīng))(3，4)，永久

12、性面癱矯正和上頜骨重建。胸背血管系肩胛下系統(tǒng)的分支，以肩胛下血管為蒂，可設(shè)計(jì)制作“巨形瓣(mega-flap)”，包括肩胛骨皮瓣(旋肩胛血管)、背闊肌瓣和前鋸肌瓣，用以修復(fù)顱面復(fù)雜缺損。背闊肌瓣本身可一分為二，形成兩個(gè)獨(dú)立的肌皮瓣，修復(fù)面部貫通缺損6。3用于全舌再造時(shí)的手術(shù)設(shè)計(jì)皮與肌纖維長(zhǎng)軸垂直4全舌再造時(shí)，前份形成舌體，中份與附于顱底的肌肉相連(咽縮肌、翼內(nèi)肌或咬肌)盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，由于背闊肌位居背部，不便于兩組人員同時(shí)操作，術(shù)中需更換病人體位，因此其應(yīng)用仍受一定限制。但在有腹部手術(shù)史，肥胖或腹直肌分離的病人，當(dāng)腹直肌肌皮瓣不能利用時(shí)，背闊肌肌皮瓣即成為一理想的選擇。另外，由于有單一運(yùn)動(dòng)神

13、經(jīng)可供吻接，使術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)具有一定希望。還可吻合感覺神經(jīng)，恢復(fù)感覺功能7。3.2供區(qū)并發(fā)癥背闊肌肌皮瓣的并發(fā)癥率較低，但若操作不慎，可損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)，致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)翼狀肩鉀。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(支配上臂內(nèi)側(cè))和臂叢損傷也已見報(bào)道。在翻瓣時(shí)，應(yīng)避免將上肢過度抬高和伸展8。供區(qū)并發(fā)癥主要與切取肌肉有關(guān)，可出現(xiàn)肩的運(yùn)動(dòng)范圍變小，上肢力量減弱，但大多數(shù)病人能接受該項(xiàng)手術(shù)9。如不能消滅創(chuàng)面，可用中厚皮片游離移植覆蓋創(chuàng)面。由于供區(qū)肌肉被部分切除，遺留深部組織凹陷或形成死腔，可設(shè)計(jì)應(yīng)用附近組織轉(zhuǎn)移充填，然后嚴(yán)密縫合或植皮。3.3優(yōu)缺點(diǎn)10背闊肌肌皮瓣是修復(fù)口腔頜面部大型軟組織缺損的良好材料。既可帶蒂移植，也可

14、進(jìn)行顯微外科移植，既能作成肌瓣，又能提供薄層組織，還能與肩胛瓣以同一血管蒂進(jìn)行轉(zhuǎn)移。吻合胸背神經(jīng)后有望恢復(fù)肌肉功能，最大限度地減少肌萎縮，使其在修復(fù)某些組織缺損，矯正面癱方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。吻合感覺神經(jīng)的方法雖有報(bào)道，但效果尚不確切。背闊肌肌皮瓣的主要不足是術(shù)中需將病人體位更換為側(cè)臥位，無法使兩組人員同時(shí)操作，其體積較大，亦不太適于咽、腭組織缺損的修復(fù)。由于肌皮瓣較厚，供區(qū)顯臃腫，需在術(shù)后作二期修薄。作者簡(jiǎn)介： 張志愿(1951-)，男，教授，博士導(dǎo)師作者單位：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科(200011)參考文獻(xiàn)：1Bartlett SP, May JW, Yaremchuk MJ.

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