HELPERR法處理肩難產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響

1、    HELPERR法處理肩難產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響于 燕，任利容，黃小紅，張 銳，李桂青 (廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科,廣東 深圳 518052)摘 要 目的：探討HELPERR法處理肩難產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法：采用回顧性研究方法，將采用HELPERR法處理的肩難產(chǎn)病例21例設(shè)為研究組，將用傳統(tǒng)方法處理的肩難產(chǎn)17例設(shè)為對(duì)照組，比較兩組新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血及新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率，產(chǎn)婦會(huì)陰傷口延裂、會(huì)陰III度裂傷的發(fā)生率及產(chǎn)后出血等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析。結(jié)果：研究組新生兒輕度窒息發(fā)生率14.28%(3/21);

2、對(duì)照組新生兒輕度窒息發(fā)生率47.0%(8/17)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組新生兒重度窒息、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒顱內(nèi)出血及新生兒缺血缺氧性腦病及產(chǎn)后出血、會(huì)陰度裂傷發(fā)生率均為0%(0/21);對(duì)照組分別為5.88%(1/17)、9.52%(2/17)、5.88%(1/17)、5.88%(1/17)、5.88%(1/17)、9.52%(2/17)、11.76%(2/17)，兩組比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組母嬰并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：HELPERR 法處理肩難產(chǎn)顯著降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣，每位產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士必

3、需熟練掌握HELPERR法。關(guān)鍵詞 HELPERR法;肩難產(chǎn);母嬰并發(fā)癥Effect of HELPERR mnemonic in shoulder dystocia on pregnancy outcome YU Yan，REN Li-rong，HUANG Xiao-hong，et al (Maternal and Children Health Care Hospital of Baoan District，Shenzhen 518052，China) Abstract：ObjectiveTo detect the effect of HELPERR mnemonic in shoulde

4、r dystocia on pregnancy outcome.MethodAccording to the retrospective study，38 cases were divided into two groups，21 cases manipulated with HELPERR mnemonic from August 2009 to July 2010 were in study group，while 17 cases manipulated with traditional method from August 2008 to July 2009 in blank grou

5、p.Then the incidences of neonatal asphyxia，brachial plexus injury，clavicle fracture，intracranial hemorrhage and neonatal anoxic encephalopathy in infants，and the incidences of further laceration of perineal，the third-degree perineal laceration，postpartum hemorrhage in mothers between the two groups

6、were compared and analyzed.ResultsThe incidence of mild asphyxia neonatorum was 14.28% (3/21) in study group，which was significantly different from the blank group，47.0%(8/17)(P<0.05).The incidences of severe asphyxia neonatorum，brachial plexus injury，clavicle fracture，intracranial hemorrhage and

7、 neonatal anoxic encephalopathy in infants in study group were 0%(0/21)，while the incidences of the complications of mother and infant in blank group were 5.88%(1/17)，5.88%(1/17)，9.52%(2/17)，9.52%(2/17) and 11.76%(2/17)，respectively.Though the difference between the two groups were not significant(P

8、>0.05)，the incidences of the complications in study group were obviously lower than the other.ConclusionHELPERR mnemonic can reduce the complications of the mother and infant in shoulder dystocia obviousely，which is a usefull clinical tool to every obstericcian and midwife.Key Words:HELPERR mnemo

9、nic;Shoulder dystocia;Complications of mother and infant肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于骨盆入口上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。肩難產(chǎn)發(fā)生突然，情況緊急，若處理不當(dāng)，將導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥1。肩難產(chǎn)由于胎肩不能及時(shí)娩出及過度牽拉胎頭可導(dǎo)致新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡,給新生兒和產(chǎn)婦造成傷害2。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,肩難產(chǎn)致新生兒損傷率達(dá)30.0%3。HELPERR 法是美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的處理肩難產(chǎn)的操作方法,我院自2009 年8月開展采取HELPERR法處理肩難產(chǎn),至今年7月共處理

10、肩難產(chǎn)21例,母嬰均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1 資料與方法1.1 一般資料：我院2009年8月2010年7月陰道分娩總數(shù)為4 821例，發(fā)生肩難產(chǎn)為21例，發(fā)生率0.44%，設(shè)為研究組;2008年8月2009年7月陰道分娩總數(shù)為4 616例，發(fā)生肩難產(chǎn)為17例，發(fā)生率0.37%，設(shè)為對(duì)照組。1.2 方法：研究組采用美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的HELPERR法，包括尋求幫助(Help)、判斷是否會(huì)陰側(cè)切(Evaluate)、屈曲大腿(Legs)、恥骨上加壓(Pressure)、陰道內(nèi)操作(Enter)、牽出后臂(Remove)、轉(zhuǎn)為四肢著床位(Roll)4。對(duì)照組采用傳統(tǒng)牽拉胎頭法、屈大腿加恥骨上加壓。1

11、.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組新生兒出生體重、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血及新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率，產(chǎn)婦會(huì)陰傷口延裂、會(huì)陰III度裂傷的發(fā)生率及產(chǎn)后出血等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果2.1 兩組孕婦一般情況比較：兩組孕婦在年齡、孕周、孕次、體重指數(shù)(body mass index,BMI)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒分娩結(jié)局的比較：研究組新生兒輕度窒息率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組新

12、生兒未發(fā)生重度紫息、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒顱內(nèi)出血及新生兒缺血缺氧性腦病，產(chǎn)婦未發(fā)生會(huì)陰度裂傷，兩組比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組母嬰并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。見表2。表1 兩組孕婦一般情況比較3 討論3.1 HELPERR法處理肩難產(chǎn)可極大地改善母嬰結(jié)局：本文回顧性分析結(jié)果表明，研究組21例產(chǎn)婦經(jīng)HELPERR法處理肩難產(chǎn)新生兒輕度窒息發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。研究組無新生兒重度窒息、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺血缺氧性腦病及產(chǎn)婦會(huì)陰度裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥;而對(duì)照組上述并發(fā)癥均有發(fā)生。HELPERR法處理肩難產(chǎn)可極大地改善母嬰結(jié)局，避免母嬰

13、并發(fā)癥，尤其是新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.2 基層醫(yī)院肩難產(chǎn)發(fā)生的原因分析：在我院年分娩量近8 000人次，其中自然分娩4 800人次左右，深圳為移民城市，基層醫(yī)院所面對(duì)的孕產(chǎn)婦絕大多數(shù)為流動(dòng)人口，約有1/4的孕婦孕期從未產(chǎn)檢，有1/3的孕婦產(chǎn)前檢查僅有12次，待入院時(shí)已臨分娩，且大多數(shù)在夜間入院，而夜間醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少，這對(duì)臨床工作帶來困難，對(duì)胎兒、骨盆等各方面不能做到準(zhǔn)確的評(píng)估，增加了肩難產(chǎn)的發(fā)生率，而肩難產(chǎn)極易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著生活水平的提高，孕婦孕期營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)孕婦孕期不控制飲食，孕期發(fā)生巨大兒、妊娠期糖尿病的孕婦逐年增加

14、，更增加了肩難產(chǎn)的發(fā)生率。從統(tǒng)計(jì)資料分析，我院發(fā)生肩難產(chǎn)仍以巨大兒占多數(shù)。3.3 肩難產(chǎn)的預(yù)測及預(yù)防：目前仍有許多孕婦孕期不進(jìn)行產(chǎn)檢，對(duì)預(yù)防肩難產(chǎn)存在一定的困難，基層醫(yī)院須發(fā)動(dòng)社區(qū)工作者對(duì)于自已管轄區(qū)內(nèi)的孕婦配合醫(yī)院做好孕期保健指導(dǎo)，進(jìn)行科學(xué)飲食指導(dǎo)，積極預(yù)防和治療孕婦糖尿病，防止巨大兒的發(fā)生。孕婦入院時(shí)需詳細(xì)詢問病史，對(duì)于巨大兒分娩史、肥胖及身材高大的孕婦需考慮到有巨大兒可能，特別急診入院又未行正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦，需仔細(xì)測量宮高、腹圍，并根據(jù)孕婦腹壁脂肪厚薄、羊水多少等正確估計(jì)胎兒體重，B超正確測量胎頭雙頂徑、胸徑及雙肩徑。近幾年來不斷有人修正計(jì)算公式，符合率為88.75%，計(jì)算公式為：胎頭銜接

15、組：腹圍×宮高+200 g，頭浮組：腹圍×宮高，臀位組：腹圍×宮高，破膜銜接組：腹圍×宮高+300 g;如腹圍+宮高大于140 cm,胎兒胸圍大于頭圍1.6 cm，腹圍大于35 cm,胸徑大于胎頭雙頂徑1.3 cm。肩圍大于頭圍4.8 cm等多種指數(shù)可預(yù)測巨大兒，當(dāng)存在以上任何一個(gè)因素時(shí)都可預(yù)測有肩難產(chǎn)的可能。B超檢查還應(yīng)注意胎兒有無畸形，如聯(lián)體雙胎、胎兒頸部有無腫瘤等。產(chǎn)時(shí)肩難產(chǎn)的警告體征包括：第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程延長伴“胎頭原地?fù)苈丁?，使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。凡產(chǎn)程延長，尤其是活躍期及第二產(chǎn)程延長者，應(yīng)警惕發(fā)生肩難產(chǎn)，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。骨

16、盆狹窄、扁平骨盆應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。骨盆傾斜度過大及恥骨弓過低的高危產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)讓其采用屈大腿或墊高臀部的姿勢，以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。在分娩過程中，常規(guī)胎頭娩出后，切勿急于進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，應(yīng)讓胎頭自然復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，并繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，使胎肩同時(shí)自然下降，助產(chǎn)者不宜急于向下用力牽拉、回轉(zhuǎn)。而應(yīng)該盡快解脫前肩以解除內(nèi)源性分娩力對(duì)臂叢神經(jīng)根的壓力。前肩解脫時(shí)間直接關(guān)系到新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。臨床資料表明：前肩解脫時(shí)間在10分鐘之內(nèi)新生兒結(jié)局較好，而超過10分鐘新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯增加5。一旦發(fā)生肩難應(yīng)立即呼叫，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師及新生兒科醫(yī)生到場

17、協(xié)同搶救，爭分奪秒，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，迅速有效的處理可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。3.4 HELPERR法處理肩難產(chǎn)的臨床體會(huì)：在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，不要驚慌，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的情緒會(huì)左右產(chǎn)婦的情緒，醫(yī)務(wù)人員必須做到不慌不亂，取得產(chǎn)婦的信任下，得到產(chǎn)婦充分的配合，熟練操作HELPERR法。在臨床工作中，不一定完全按照HELPERR法每一方法循序漸進(jìn)，臨床中我們?cè)囘^，2例孕婦在胎頭娩出后，胎頭龜縮現(xiàn)象，經(jīng)過屈大腿及壓前肩不能娩出時(shí)，需進(jìn)行陰道內(nèi)操作時(shí)發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)者手無法進(jìn)入陰道，不能行陰道內(nèi)操作，遂立即行最后一步，轉(zhuǎn)為四肢著床位后順利娩出胎兒，新生兒除1例輕度窒息，經(jīng)復(fù)蘇后迅速恢復(fù)外無其余并發(fā)癥。我院自2009年7月以來所有產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士開始進(jìn)行HELPERR法處理肩難產(chǎn)的操作培訓(xùn)，熟記HELPERR法口決，利用模型具體操作，所有學(xué)習(xí)者必須通過考試，大大降低了肩難產(chǎn)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。HELPERR法能有效處理肩難產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥，值得臨床推廣。 4 參考文獻(xiàn)1 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:124.2 凌蘿達(dá)，顧美