創(chuàng)傷弧菌膿毒癥

1、創(chuàng)傷弧菌膿毒癥一.概述 創(chuàng)傷弧菌為g-桿菌。 1970年國外報道首例創(chuàng)傷弧菌感染引起的小腿壞疽和內毒素性休克。 1991年國內報道首例創(chuàng)傷弧菌敗血癥死亡1例。 發(fā)病多見于沿海地區(qū)。 多見于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。 起病急，進展快，多于24-48小時內進展為膿毒癥休克及mods，病死率達50-70%以上。二.病原學 創(chuàng)傷弧菌隸屬于弧菌屬，是一種嗜鹽菌。 鏡下呈逗點狀，直棒狀或球粒狀。 單極鞭毛，無芽孢，需氧及厭氧均能生長。 經常寄生在貝殼類的海洋動物中。 細菌較容易從血液及表皮的壞死組織中培養(yǎng)到。培養(yǎng)基及鏡下表現(xiàn)三.流行病學 發(fā)病主要在熱帶及亞熱帶沿海地區(qū)。 我國多見于臺灣，香港，江浙等

2、沿海地區(qū)。 多出現(xiàn)在5-10月，夏季為發(fā)病高峰。 傳播媒介：帶菌海水，牡蠣等貝殼類海生動物。 感染途徑：生食帶菌海鮮和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水。 易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如腫瘤，糖尿病，aids等）。 大多數(shù)發(fā)生在暴露后7-14天內。四.致病因子及機制 目前具體機制尚未闡明，是多種致病因子，多途徑共同作用的結果。致病因子 1.莢膜多糖（cps）： 是創(chuàng)傷弧菌最重要的致病物質之一，它使菌體免受機體免疫細胞及補體的吞噬。 制備缺失莢膜突變體，其對小鼠模型的毒力明顯減弱。 注射莢膜抗體對染菌動物有保護作用。致病因子 2.金屬蛋白酶（vvp）： 曾一度被認為是創(chuàng)傷弧菌的主要致病因子。 成熟

3、的蛋白酶為413個氨基酸組成的多肽，分子量45kd。 提純的蛋白酶注射到小鼠體內，能增加血管的通透性，導致類似創(chuàng)傷弧菌感染的征象。 但構建金屬蛋白酶缺失突變體，發(fā)現(xiàn)突變體的毒力并沒有減弱。致病因子 3.溶細胞素（cytolysin）： 分子量為51000的水溶性多肽，具有熱不穩(wěn)定性。 可提高細胞內游離鈣離子水平，線粒體內釋放細胞色素c，誘導細胞凋亡。 可通過膽固醇介導的溶細胞素聚合作用，在細胞膜避免形成小孔，從而使紅細胞溶解。 溶細胞素與患者的腸道損傷密切相關。致病因子 4.鐵（iron）： 正常機體血漿游離鐵維持在極低水平，游離鐵離子濃度增高即為鐵超載。 創(chuàng)傷弧菌可生成一種鐵載體，其能夠從載

4、鐵蛋白，乳鐵蛋白獲取鐵，加速刺激創(chuàng)傷弧菌生長。 鐵超載會抑制機體吞噬細胞的吞噬能力，降低免疫功能。致病因子 5.脂多糖（lps）： lps位于g-細菌細胞壁的最外層。 創(chuàng)傷弧菌活體繁殖或崩解時可釋放lps。 可激活tlr4-nf-kb信號轉導通路，刺激巨噬細胞，中性粒細胞和內皮細胞等釋放炎性介質，酶等，作用于凝血，纖溶系統(tǒng)激發(fā)播散性凝血。致病機制 目前研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷弧菌進入人體后，可上調mcd14，md-2受體，活化tlr4-nf-kb通路，啟動促/抗炎因子表達（如tnf-，il-1，il-6，il-10等），引起促/抗炎細胞因子失衡導致機體過度的炎癥反應，凝血，纖溶系統(tǒng)的紊亂，最終導致創(chuàng)傷弧

5、菌膿毒癥和mods的發(fā)生。五.臨床特點 臨床類型 1.原發(fā)性膿毒癥（43%） 2.創(chuàng)傷感染（45%） 3.胃腸炎（5%）1.原發(fā)性膿毒癥 常因生食牡蠣等貝殼類海鮮后，病原體通過胃腸道入血，爆發(fā)原發(fā)性膿毒癥。2.創(chuàng)傷感染 由于身體原有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動物刺傷而感染，表現(xiàn)為肢體局部的皮膚，肌肉壞死等，亦可迅速發(fā)展為繼發(fā)性膿毒癥。3.胃腸炎 以消化道癥狀為主，癥狀較輕，一般無需住院。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的臨床癥狀 1.急性發(fā)熱 2.肢端特征性血性大皰等皮損表現(xiàn) 3.快速出現(xiàn)的低血壓休克 4.部分患者可伴有消化道癥狀 其中發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（84%），腹瀉（60%），惡心（55%），腹痛（55%），嘔吐（5

6、3%）急性發(fā)熱 1.92%患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱，大部分患者可伴有寒戰(zhàn)。 2.大部分患者體溫大于37.5，部分患者可達40。 3.休克患者可體溫不升。特征性肢體損害 1.65%患者可出現(xiàn)特征性血性大皰，多見于下肢。 2.病程早期肢體腫脹，劇烈疼痛，局部可有紅斑，水（血）皰，數(shù)小時內可融合成大皰或紫血皰，蜂窩組織炎，皮膚淤血，組織壞死。 3.肢體病變多在1-2天左右迅速擴大并向軀體蔓延。肢體損害圖片休克 1.43%患者出現(xiàn)低血壓休克，出現(xiàn)少尿，無尿。 2.多數(shù)患者于48小時內死于多臟器功能衰竭，病死率超過50%。 3.進展為入院即為膿毒性休克的患者病死率高達70%-100%。輔助檢查 1.血常規(guī)：白

7、細胞可升高或降低，中性升高，血色素和血小板可降低。 2.血生化：肌酐和尿素氮升高，ck明顯升高。 3.凝血功能：pt，aptt延長。 4.血氣分析：可有低氧，代謝性酸中毒表現(xiàn)。 5.病原學檢查：血培養(yǎng)，滲出液，腦脊液中均可找到創(chuàng)傷弧菌。使用抗生素后，血培養(yǎng)陽性率明顯降低，而組織及血皰液陽性率仍高。輔助檢查 6.胸部ct：可表現(xiàn)為雙肺滲出。 7.b超：可見肝脾腫大，部分患者可見腹水。患肢b超可見炎性暗區(qū)。早期臨床診斷依據 1.急性發(fā)熱，24-48小時出現(xiàn)皮膚，肌肉損害。 2.大多24-48小時內出現(xiàn)低血壓休克，并進展為mods。 3.4-10月發(fā)病，可伴有腹痛腹瀉，惡心嘔吐，呼吸困難等。 4.有

8、慢性肝病等基礎疾病史。 5.海邊的居民或漁民，發(fā)病前1周有生食牡蠣等海鮮史，或肢體創(chuàng)口，海鮮刺傷肢體并接觸海水史。六.治療 1.抗感染治療： 敏感的抗生素治療：早期，聯(lián)合，足量。 三代頭孢+喹諾酮效果最佳治療 2.抗休克治療：早期液體復蘇。 6小時內：cvp 8-12mmhg map =65mmhg 尿量 = 0.5ml/kg/h scvq2（ svq2） =70%治療 3.對癥支持治療 建議入住icu（eicu）。 液體復蘇+血管活性藥，維持循環(huán)。 肝功能衰竭：護肝，人工肝。 肺損傷或ards：機械通氣。 腎衰，mods：crrt。等治療 4.早期外科手術治療 對穩(wěn)定病情，降低致死致殘率具有

9、重要意義。 在早期經驗性抗感染等綜合治療基礎上，進行切開減張，引流的外科手術。 外用磺胺米隆液和氯霉素處理創(chuàng)面。 5-7天病情平穩(wěn)后行清創(chuàng)+植皮術。 5.手術截肢：ck明顯升高，肌肉壞死嚴重者，適時截肢，可明顯提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的存活率。外科干預指征 1.局部癥狀體征： 快速進展的腫脹，不相稱性疼痛。 張力性水（血）皰。 腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死。 皮下捻發(fā)音。 2.全身癥狀體征： 嚴重的中毒癥狀，膿毒性休克。 全身情況進行性惡化難以糾正。 3.實驗室檢查： ck明顯升高。 lirnec評分6分。 1中任意一項+2或3中一項，立即外科干預lirnec評分(laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score）（壞死性筋膜炎風險