氣管插管氣囊充氣

1、整理課件1人工氣道氣囊的管理專家共識麻醉科整理課件2整理課件3 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。 整理課件4 國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低 VAP 發(fā)生的重要手段之一。為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療

2、學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù) 2001 年國際感染論壇（ ISF）提出的 Delphi 分級標準（表 1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成 5 個層次，推薦意見的推薦級別按照 Delphi 分級分為 AE 級，其中 A 級為最高。 整理課件5一、氣囊的作用一、氣囊的作用 對于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進行機械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成；當撤離有創(chuàng)機械通氣時，不再需要氣囊防止漏氣的作用，此時是否需要氣囊取決于患者的自主氣道保護能力?；颊咧灰嬖诜乐孤夂停ɑ颍┱`吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對于氣管插

3、管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持充氣以防誤吸。若患者已接受氣管切開并撤機，神志清楚、可自主進食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。 整理課件6 最近一項隨機對照研究結(jié)果證實，對自主氣道保護能力較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機時間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進患者吞咽能力恢復(fù)。推薦意見推薦意見 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B

4、級）。整理課件7二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測 若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當氣囊壓超過 30 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時，黏膜毛細血管血流開始減少；當氣囊壓超過 50cmH2O 時，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過一定時間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴重時可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達 210 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），即使有豐富經(jīng)驗的

5、醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法充氣。 推薦意見推薦意見 2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C 級）。整理課件8 研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前 8d 內(nèi)，氣囊壓力低于 20cmH2O 導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生 VAP 的獨立危險因素（RR=4.23）。多項 VAP 預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在 25-30cmH2O。然而隨著時間的延長，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。Nseir 等發(fā)現(xiàn)，在對 101 例 ICU 患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測的 8h 內(nèi)，僅 18% 的時間內(nèi)患者氣囊壓維持在 25-30 cmH2O。使用氣囊自動充氣泵可維持氣囊壓

6、力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動充氣泵組患者的氣囊壓力 50 m）薄，故稱為超薄氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當應(yīng)用的 PEEP 為 0 時，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。 整理課件14 新型氣囊結(jié)合上述形狀和材質(zhì)方面的優(yōu)勢。Young 等通過體內(nèi)外試驗發(fā)現(xiàn)，聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，無論在靜態(tài)氣管模型，還是動物或人體中，均可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動時，誤吸發(fā)生率僅 5%，而對照組高達 67%。Poelaert 等的臨床研究結(jié)果顯示，聚氨酯制成的錐形氣囊可降低早發(fā)性 VAP 的發(fā)生率（分別為 23%

7、和 42%）。此外，Lorente 等在 280 例患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶聲門下分泌物吸引（ subglottic secretion drainage，SSD）的聚氨酯氣囊導(dǎo)管，可明顯降低 VAP 發(fā)生率（分別為 7.9% 和 22.1%）。推薦意見推薦意見 6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止 VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A 級）。 整理課件15 體外研究結(jié)果證實，PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當 PEEP 為 0 時，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當出現(xiàn)自主呼吸時，泄漏量明顯減少。進行負壓

8、吸引吸痰時，氣囊密閉性降低，負壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時適當增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當患者體位改變時，氣囊壓力也隨之改變。推薦意見推薦意見 7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E 級）。整理課件16四、氣囊上滯留物的清除四、氣囊上滯留物的清除 雖然上述方法阻止氣囊上滯留物下流進入下呼吸道，但這些包含大量致病菌的分泌物仍需及時清理，尤其是在氣囊放氣前必須將滯留物完全清除。目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā) VAP 的相關(guān)性，使用帶 SSD 的導(dǎo)管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不

9、引流氣囊上滯留物對比，均可降低 VAP 發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機械通氣時間都超過 72 h。Bouza 等對 714 例心臟術(shù)后患者隨機應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管和常規(guī)導(dǎo)管，由于絕大多數(shù)患者機械通氣時間較短，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者 VAP 發(fā)生率并無明顯差異（分別為 3.6% 和 5.3%），但亞組分析提示，對于機械通氣時間超過 48 h 的患者，應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管可降低 VAP 發(fā)生率，縮短住 ICU 時間，減少費用。整理課件17 從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看，盡管使用帶 SSD 功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生 VAP 造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價值，特別是機械通氣時間 72 h 的

10、患者。因此，目前多項 VAP 預(yù)防指南已推薦機械通氣時間 72 h 的患者使用 SSD 導(dǎo)管預(yù)防 VAP。然而，SSD 導(dǎo)管在使用過程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù) SSD。因此，目前傾向于使用間斷 SSD；（2）引流導(dǎo)管較細，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3） SSD 導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。整理課件18 國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強，但其有效性和安全性有待進一步評估。推薦意見推薦意見 8：

11、為預(yù)防 VAP 發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A 級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A 級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D 級）。 整理課件19五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度 氣管插管的患者，將氣囊完全放氣后，呼吸機送入的氣量會從氣囊周圍漏出；如果患者上氣道阻塞，例如喉頭或聲門水腫，即使氣囊完全放氣，氣體也不會通過上氣道漏出。據(jù)此原理提出氣囊漏氣試驗，即將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，以兩者的差值作為結(jié)果進行判讀，間接判斷上氣道狹窄的可能性，但評判標準有一定爭議。目前比較認可的是：成人患者呼氣量差值110 ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值15%，提示陽性。一項薈萃分析評價氣囊漏氣試驗預(yù)測成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入了 16 項研究，結(jié)果提示該試驗可以準確預(yù)測成人上呼吸道阻塞發(fā)生。 整理課件20 另一項分