女性患者使用及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效及

1、    作者：張勇楊彤濤周勇胡運生李存孝馬保安   【摘要】  目的 評價女性患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物對療效的影響。方法 通過匹配性研究對105例患者進行隨訪，獲得隨訪83例(85髖)，隨訪率79%，抗骨質(zhì)疏松組42例(44髖)，未抗骨質(zhì)疏松組41例(4l髖)，并對術(shù)后病人進行綜合性評價和分析。結(jié)果 兩組病人術(shù)后療效及假體可能生存率無顯著差異。結(jié)論 老年女性患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無論是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物術(shù)后療效相似，假體都沒有達到理想固定的效果。 【關(guān)鍵詞】  人工全

2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨水泥假體可能生存率骨質(zhì)疏松Abstract： Objective  To evaluate the results with or without treating osteoporosis following female total hip replacement (THR). Methods  A total of 83 senile female patients (85 hips) after THR were followed up. Among the 83 ones, 42 (44 hips) were treated wi

3、th antiosteoporosis and the other 41 (41 hips) were not treated with antiosteoporosis. All the clinical outcomes were critically assessed and analyzed. Results  There were no significant differences in the clinical outcome and possible prosthesis survivorship between the two teams of patie

4、nts. Conclusion  The longterm result of antiosteoporosis after THR is similar to that without antiosteoporosis in senile females.Key  words： total hip replacement; senile female; possible survivorship; osteoporosis臨床長期隨訪發(fā)現(xiàn)骨水泥假體松動率高達40%50%，70年代初人們又設(shè)計出多孔或緊密嵌合型無骨水泥假體，以期達到生物性固定的目的，但隨

5、后的隨訪假體松動率仍很高。老年女性患者由于生理上的差異，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，骨質(zhì)疏松是否導(dǎo)致更高的松動率?本研究將以包括X線檢查在內(nèi)的新標準進行綜合性評價，觀察使用及未使用抗骨質(zhì)疏松藥物老年女性患者假體松動率的差異。1  資料與方法1.1  一般資料  本科自1993年3月2004年3月共完成人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)356例，為減少誤差，通過匹配性研究對105例患者進行隨訪，獲得隨訪83例(85髖)，隨訪率79%，抗骨質(zhì)疏松組42例(44髖)，主要使用骨愈靈膠囊、強骨膠囊以及維生素D3和鈣片等藥物；未抗骨質(zhì)疏松組41例(41髖)?？构琴|(zhì)疏松組

6、平均年齡54.7(4765)歲，平均隨訪時間44.1(19120)月；未抗骨質(zhì)疏松組平均年齡53.6(4565)歲，平均隨訪時間42.5(9108)月。術(shù)前診斷：股骨頭無菌壞死73例，股骨頭置換術(shù)后4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，其他3例。  1.2  手術(shù)方法  采用改良SmithPetersen切口或臀部后外側(cè)切口，充分顯露髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭或取出股骨頭假體，清除碎骨塊及骨水泥，保留股骨距1.5 cm 左右。擴大髓腔，適度加深髖臼，沖洗止血，分別裝入假臼及假體柄，手工調(diào)合，加壓填塞骨水泥，假臼前傾1020°，外傾4050

7、76;；無骨水泥假體，擴大髓腔，適度加深髖臼，假體柄打入髓腔，緊密嵌合。假臼以23個螺釘固定于骨盆，前傾1020°左右，外傾4050°。均放硅膠管1根引流，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后麻醉狀態(tài)下搬動病人時保持患肢穩(wěn)定，防止脫位，到達病房后患肢抗外旋或內(nèi)旋石膏；主動股四頭肌等長收縮鍛煉；閉式引流術(shù)后2448 h 拔除。2  結(jié)果2.1  總療效  按Mayo療效評定標準1：抗骨質(zhì)疏松組42例(44髖)中，優(yōu)20髖，良17髖，一般6髖，差1髖，優(yōu)良率84.0%：未抗骨質(zhì)疏松組41例(41髖)中優(yōu)19髖，良15髖，一般6髖，差l髖

8、，優(yōu)良率83.5%，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.2   疼痛  隨訪期股前外側(cè)疼痛33髖(39.1%)，其中抗骨質(zhì)疏松組16髖(38.5%)，未抗骨質(zhì)疏松組17髖(40.0%)，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.3  功能  術(shù)后23年內(nèi)功能改善最為明顯。隨訪期兩組病人均有跛行，抗骨質(zhì)疏松組輕度跛行39例，中度3例；未抗骨質(zhì)疏松組輕度跛行38例，中度3例，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。見表1。表1  兩組隨訪期功能改進情況（略）2.4  關(guān)節(jié)活動范圍&

9、#160; 關(guān)節(jié)活動范圍的改善與疼痛減輕和功能改進一致。術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍160°以上者兩組均無。隨訪期抗骨質(zhì)疏松組關(guān)節(jié)活動范圍160°以上44髖，未抗骨質(zhì)疏松組41髖，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.5  X線評價2.5.1  假體松動率  假體松動是指假體的移位，假體周圍X光透亮線（表2）。根據(jù)Jacobosson2最新判斷標準，抗骨質(zhì)疏松組假體松動率46.2%，可疑松動率23.1%，可能固定率23.1%，牢固固定率7.7%；未抗骨質(zhì)疏松組假體松動率38.5%，可疑松動率23.1%，可能固定率3

10、0.8%，牢固固定率7.7%。兩組假體松動率、固定率相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。根據(jù)Callaghan等對假臼水平或垂直移位測量方法（如圖1示），抗骨質(zhì)疏松組平均水平移位1.76(0.5512.00)mm，41髖移位5.0 mm；平均垂直移位2.26(013.54)mm，43髖移位5.0 mm。未抗骨質(zhì)疏松組平均水平移位1.71(0.4511.50)mm，39髖移位0.05），詳見圖2。圖2  兩組假體可能生存率曲線（略）3  討論        60年代的骨水泥假體，70年代的無骨水泥

11、假體，臨床長期隨訪都存在高松動率問題。本觀察通過83例女性患者假體的回顧性研究，從中看出兩組患者在臨床效果和術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著差異，并對兩組患者假體可能生存率作圖分析，結(jié)果差別不顯著。正常骨量高峰出現(xiàn)在35歲左右，達到1 5002 000 g，是出生時的6080倍，這期間，骨轉(zhuǎn)化是平衡的，即骨形成與骨吸收基本相等。以后以每年0.3%0.5%的速度丟失。女性絕經(jīng)后57年內(nèi)，骨量丟失加速，每年3%5%，為絕經(jīng)前10倍。老年女性患者在使用或未使用抗骨質(zhì)疏松藥物并沒有出現(xiàn)更多的并發(fā)癥和假體松動率，由此可見，骨質(zhì)疏松并不是造成假體松動的直接原因。通過文獻復(fù)習(xí)我們知道，假體松動在骨水泥或無骨水泥型假體中

12、均有發(fā)生，骨水泥手工調(diào)和，手工填塞不能達到牢固固定的目的，以致假體早期微動，造成病人股前外側(cè)疼痛或不適。長期隨訪則出現(xiàn)假體柄下沉，假臼移位。無骨水泥假體也沒有達到生物性固定的目的，所謂的生物性固定，從理論上講就是讓骨組織長入假體表面微孔內(nèi)。1992年Harris4指出：(1)骨移植固定假體并沒有更多誘發(fā)內(nèi)生骨。(2)全髖修正術(shù)中取出的表面微孔假體內(nèi)僅有少量內(nèi)生骨存在。(3)全髖修正術(shù)后內(nèi)生骨比首次髖置換內(nèi)生骨還要少得多。由此可見生物性固定尚不牢固。大量臨床病理學(xué)及動物實驗研究確認骨溶解是由人工假體周圍磨損碎屬引起的細胞免疫反應(yīng)，巨噬細胞向股骨近端游走56，假體周圍組織中明膠酶、型膠原酶等各種蛋

13、白溶解酶的含量增高，蛋白溶解酶對無菌性松動有決定性作用。另外，人工關(guān)節(jié)的有效空間又是碎屑游走的前提條件。從最新國外資料看改進的骨水泥技術(shù)的運用改進了假體牢固固定問題，10年隨訪假體松動率僅3%4。因此我們應(yīng)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中用改進的骨水泥技術(shù)。由此可見，骨質(zhì)疏松與假體松動并無直接關(guān)系，對于絕大多數(shù)人來說，發(fā)生骨質(zhì)疏松是生理機能退化不可避免的。但是預(yù)防骨折、減輕疼痛及維持功能能夠被人力控制。強健骨骼需要鈣參與，但是補鈣不是防治骨質(zhì)疏松的全部。鈣元素只是骨骼的基本營養(yǎng)素，無法糾正骨骼的生理病理變化。我們建議在45歲左右，或絕經(jīng)前做一次骨密度檢查，以便對癥用藥。骨質(zhì)疏松藥物治療主要有雙磷酸鹽類、

14、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、活性維生素D等；另外日光照射、適當?shù)貞敉饣顒印⒑侠淼娘嬍炒钆湟部梢苑乐构琴|(zhì)疏松的發(fā)生。積極地治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生對進行了人工關(guān)節(jié)置換的老年人來說生活質(zhì)量會得到進一步的提高?！緟⒖嘉墨I】  1 Harris W H.The first 32 years of total hip arthroplastyJ.Clin Orthop，1992，274(1)：6-9.2 SvenArne J,Krister D,jan G,et al.A porspective comprison of butel and PCA hip arthroplastyJ

15、.J Bone Joint Surg,1993,75B:624-629.3 Bernart F,Morrey,Robert A,et al.Comprion of the heterotopic bone after anterolateral,tran trochanteric and posterior approacher for total hip arthroplastyJ.Clin Orthop,1984,188(3):160-165.4 William H.Harris:the first 32 years of total hip arthroplastyJ.Clin Orthop,1992,247(9):6-10.5 唐希初，