玻璃體手術(shù)取出視網(wǎng)膜下廣州管圓線蟲一例

1、    玻璃體手術(shù)取出視網(wǎng)膜下廣州管圓線蟲一例        眼內(nèi)視網(wǎng)膜的線蟲感染國內(nèi)尚未見報(bào)道。我們遇見一例視網(wǎng)膜下線蟲，通過玻璃體手術(shù)摘除，經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)寄生蟲病學(xué)教研室鑒定為廣州管圓線蟲。一、病歷簡介男性，34歲，浙江金華人。主訴左眼視力下降12天，視物變形，伴頭痛、輕度眼脹，無畏光流淚現(xiàn)象，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查見玻璃體內(nèi)有一絲蟲，于1997年10月24日轉(zhuǎn)來我院。既往體健。否認(rèn)河水接觸史，家中不飼養(yǎng)寵物，無生食嗜好?；疾∏霸秤眠^螺螄。體檢未見異常。眼部檢查：右眼視力0.3，

2、矯正1.0；左眼0. 02，不能矯正。眼球無突出，運(yùn)動(dòng)不受限。眼前節(jié)無異常。玻璃體輕度混濁，眼底視乳頭色稍紅，邊界尚清晰，顳側(cè)及后極視網(wǎng)膜深層相當(dāng)色素上皮水平，有大量黃白色邊界較清楚的圓形病變；顳上方赤道后部的視網(wǎng)膜下有一白色細(xì)長線蟲，長約1.2 cm, 光照時(shí)，作扭曲運(yùn)動(dòng)。入院后2天，行三切口玻璃體手術(shù)，手術(shù)時(shí)見玻璃體有白色條索狀混濁。線蟲已從原來顳上方視網(wǎng)膜下的位置，移至視乳頭鼻下約2 PD處的玻璃體后界膜下。切除玻璃體及后界膜后，吸除視網(wǎng)膜前的滲出及血液，見一卷曲的白色線蟲已穿出視網(wǎng)膜，在穿出的部位留下2 PD×1 PD大小的隧道樣破損。開始我們用切割頭吸引，未能將蟲吸出；再試

3、用直徑較大的塑料管吸取，仍未成功；最后用玻璃體鑷夾住蟲體，將蟲取出。進(jìn)一步切除殘余的玻璃體后界膜后，眼內(nèi)激光封閉視網(wǎng)膜破損。氣液交換并注入C3F8氣體。術(shù)后取俯臥位。術(shù)后視力指數(shù)，視網(wǎng)膜無脫離。取出的蟲經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)寄生蟲病教研室鑒定為廣州管圓線蟲，第V期幼蟲。1年后，左眼視力0.2，玻璃體清晰，原視網(wǎng)膜深層的圓形白色病變已成去色素斑點(diǎn)，視網(wǎng)膜破損處也形成瘢痕。二、討論廣州管圓線蟲系以動(dòng)物為宿主的寄生蟲，但在一些情況下，也可侵入人體。在人體主要引起嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎或腦膜炎。本病在一些東南亞國家如馬來西亞，菲律賓，泰國，越南及日本曾有散在或爆發(fā)性流行。1988年Nelson等1報(bào)道在日

4、本見到一例眼后部廣州管圓線蟲并伴有嗜酸性細(xì)胞增多性腦膜炎。1966年Ketsuwan等2，1986年Singalavanija等3各報(bào)道一例發(fā)生在泰國的眼部管圓線蟲。1988年Yang 等4報(bào)道首例發(fā)生在大陸的廣州管圓線蟲病。廣州管圓線蟲的成蟲寄生于鼠肺血管內(nèi)，產(chǎn)卵于血流中，第I期幼蟲從卵內(nèi)鉆出后，進(jìn)入呼吸道，上行至咽部再被吞入消化道，然后隨糞便排出。進(jìn)一步的發(fā)育在中間宿主，軟體動(dòng)物內(nèi)進(jìn)行。一些陸上或水生螺、蛞蝓是主要的中間宿主，而一些魚、蝦則為轉(zhuǎn)續(xù)宿主。當(dāng)鼠吞食了受染的螺類或飲用了受污染的水后，幼蟲在鼠胃內(nèi)脫鞘，隨血液循環(huán)至身體各器官，多數(shù)沿頸總動(dòng)脈到達(dá)腦部，在此可產(chǎn)生嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦炎

5、或腦膜腦炎，并在腦中發(fā)育成第IV、V期幼蟲。幼蟲由腦，經(jīng)靜脈再回到心臟，最后在鼠的肺動(dòng)脈中發(fā)育成成蟲。人類感染常是通過進(jìn)食未煮熟的中間宿主或轉(zhuǎn)續(xù)宿主，或是飲用了污染的水或蔬菜而患病。本例在患病前曾食用過螺螄，可能是造成感染的原因。至于幼蟲如何進(jìn)入眼內(nèi)，Kanchanaranya等5認(rèn)為可能有三條途徑：一是III期幼蟲未進(jìn)入腦而直接進(jìn)入眼，在眼中發(fā)育成第IV、 V 期幼蟲。二是在腦中發(fā)育成V 期幼蟲后，再通過視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，或從渦靜脈或睫狀動(dòng)脈入眼。但該作者認(rèn)為這一可能性較小，因幼蟲直徑較大，且其穿透力不強(qiáng)，似難進(jìn)入這些微細(xì)的眼部血管。第三種可能性是在腦發(fā)育成V期幼蟲后，沿腦表面移行至顱底，再到

6、視神經(jīng)，然后在視神經(jīng)的腦膜間隙中潛行，到達(dá)眼球后極，以后穿過鞏膜篩板入眼；另一可能途徑則是幼蟲繼續(xù)沿著眼球表面前行，最后從角鞏膜緣進(jìn)入眼。第三種入眼的假說，Kanchanaranya等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。關(guān)于治療，前房中的幼蟲，可較容易地通過角膜緣切口將它取出。1977年Widagdo等6報(bào)道從前房取出完整的廣州管圓線蟲。位于眼后節(jié)的線蟲，Gass7應(yīng)用激光將蟲殺死，并認(rèn)為死蟲并不引起炎癥反應(yīng)。還有切除蟲體所在處的球壁組織取蟲的報(bào)道。自開展玻璃體手術(shù)后，取出玻璃體內(nèi)甚至視網(wǎng)膜下的線蟲已不太困難，1986年Singalavanija等3報(bào)道一例血管管圓線蟲經(jīng)玻璃體手術(shù)摘除。本例也經(jīng)玻璃體手術(shù)順

7、利取出。采用手術(shù)取出活蟲的優(yōu)點(diǎn)是可以將蟲進(jìn)行鑒定，這對(duì)了解本病的流行病學(xué)及預(yù)防均有很大的幫助。作者單位：王文吉、呂嘉華200031上海醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科何玉良上海醫(yī)科大學(xué)寄生蟲病學(xué)教研室參考文獻(xiàn)1Nelson RG, Warren RC, Scotti FA, et al. Ocular angiostrongyliasis in Japan: a case report. Am J Trop Med Hyg,1988,38: 130-132.2Ketsuwan P, Pradatsundarasar A. Second case of ocular angiostrongylia

8、sis in Thailand. Am J Trop Med Hyg,1966,15:50-51.3Singalavanija A, Wangspa S, Teschareon S. Intravitreal angiostrongyliasis. Aust N Z J Ophthalmol,1986,14:381-384.4Yang SQ, Yu BW, Chen YS, et al. The first human case of angiostrongyliasis cantonensis in the mainland of China. Chin Med J (Engl),1988,101:783-786.5Kanchanaranya C, Punyagupta S. Case of ocular angiostrongyliasis associated with eosinophilic meningitis. Am J Ophthalmol,1971,71:931-934.6Widagdo,Sunardi,Lokollo DM,et al.Ocular angiostrongyliasis in Semarang,Central Java. Am J Trop Med Hyg,1977,26:72-74.7Gass