椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)治療腰椎管狹窄癥

1、椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)治療腰椎管狹窄癥         11-04-06 09:16:00     作者：梁毅，徐世旭    編輯：studa20【摘要】  目的 總結(jié)和分析椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)治療腰椎管狹窄癥的方法和優(yōu)點。方法 對采用本術(shù)式治療的71例腰椎管狹窄癥患者臨床資料進行總結(jié)和分析。結(jié)果 獲得完整隨訪資料58例，平均隨訪36.5個月，優(yōu)40例，良16例，可2例，優(yōu)良率為96.55%。結(jié)論 椎

2、板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)是腰椎板切除術(shù)的改進，它保留了全椎板切除術(shù)所具有的良好椎管顯露的優(yōu)點，能重建腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，以維持脊柱穩(wěn)定，還能避免術(shù)后硬膜囊裸露及預(yù)防和減少椎管內(nèi)粘連及瘢痕形成，從而有效防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)及醫(yī)原性腰椎管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的療效。 【關(guān)鍵詞】  腰 椎管狹窄 外科手術(shù)腰椎管狹窄癥是骨科常見病。治療腰椎管狹窄癥的方法有多種,自1997年1月2004年12月筆者對71例腰椎管狹窄癥患者采用椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)進行治療，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下：1  資料和方法1.1  一般資料 本組共71例，均

3、通過CT確診為腰椎管狹窄癥患者，其中男46例，女25例，年齡3668歲，平均45.6歲；病程3個月20年，平均8年；71例患者中，單節(jié)段狹窄39例，兩節(jié)段狹窄24例，三節(jié)段狹窄8例。骨性椎管狹窄32例、黃韌帶鈣化25例、關(guān)節(jié)突增生28例；71例腰椎管狹窄癥患者中合并有腰椎間盤突出者16例。測量狹窄椎管矢狀徑約（14.4±2.8）mm，椎管橫徑約(18.6±1.8)mm；所有患者無腰椎手術(shù)史和腰椎失穩(wěn)及滑脫。1.2 手術(shù)方法 以腰5椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)為例。連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，后正中切口常規(guī)暴露L5S1兩側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突，于小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2

4、3mm用骨鑿與矢狀面呈30°45°截斷兩側(cè)椎板，小圓刀斜形切斷L5S1棘突間的棘上、棘間韌帶和黃韌帶，鉗夾并上提L5棘突，分離切斷硬膜外粘連組織，將L5棘突椎板上翻并作暫時固定，充分顯露椎管，可以處理L4、5及L5S1椎間盤，擴大神經(jīng)根管，切除增生增厚的黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，清除椎體后緣的骨贅或離斷的軟骨板，徹底松解神經(jīng)根；修整椎板(椎板增厚者將之內(nèi)側(cè)緣咬薄)，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板殘端及切斷椎板相應(yīng)部位分別各鉆1個直徑1mm骨孔（固定用）；椎管內(nèi)放置一條預(yù)先設(shè)計有3個側(cè)孔直徑2mm的硅膠管作為沖洗管，該管由切斷椎板上緣間隙一側(cè)引入，從切斷同側(cè)椎板下緣間隙出，取一條預(yù)先設(shè)計

5、有3個側(cè)孔直徑4mm的硅膠管作為引流管，該管近端與沖洗管遠端重疊套入46cm，沖洗管及引流管固定在皮膚上，安置沖洗引流管后椎板原位回植，用維喬線固定兩側(cè)椎板，認真徹底止血，關(guān)閉切口，術(shù)畢。1.3 術(shù)后處理 先用生理鹽水500ml加PAMBA 0.5g加VitK1 60mg混合液持續(xù)沖洗椎管，接著用生理鹽水持續(xù)沖洗23天，直到引流液與沖洗液顏色相近后停止沖洗，待沖洗管拔除412h后，無引流液流出時拔除引流管；臥床6周，離床活動后需作腰背肌功能鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)避免做重體力勞動，其他術(shù)后用藥及處理與傳統(tǒng)手術(shù)相似。1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 13.0專業(yè)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析：計

6、量資料用(±s)表示；術(shù)前術(shù)后CT測量得到的椎管矢狀徑及橫徑數(shù)值采用配對t檢驗，檢驗水準=0.05。2 結(jié)果 本組71例患者中58例獲得隨訪，隨訪時間28年，平均36.5個月。臨床療效按Nakal1分級法：優(yōu)：癥狀全部消失、能恢復(fù)工作，40例(68.97%)；良：仍有腰背痛、但不影響日常生活，16例(27.58%)；可：癥狀同前或輕度改善，2例(3.45%)；差：癥狀加重，為0。優(yōu)良率為96.55%。    40例術(shù)后1個月復(fù)查X線片示脊柱序列正常，椎板截骨線模糊；有26例復(fù)查CT，證實截骨處骨性愈合，未見截骨前緣過度增生對硬膜產(chǎn)生新的壓迫和骨

7、痂向椎管內(nèi)突出，無椎板內(nèi)陷入椎管，脊膜囊膨脹良好，椎管矢狀徑及橫徑術(shù)后比術(shù)前明顯增大（見表1），根據(jù)術(shù)前術(shù)后椎管矢狀徑及橫徑的配對t檢驗(P<0.01)，說明術(shù)后椎管比術(shù)前擴大，達到了腰椎管擴大減壓目的。隨訪58例患者中，無癥狀復(fù)發(fā)，椎管后部骨性結(jié)構(gòu)及椎管完整，無腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)性腰椎管狹窄并發(fā)癥發(fā)生。表1  術(shù)前、術(shù)后椎管矢狀徑及橫徑的變化(略)3  討論3.1 椎板截骨椎管擴大成形加椎管內(nèi)沖洗術(shù)治療腰椎管狹窄癥依據(jù) 長期以來椎管內(nèi)手術(shù)最基本的方式是全椎板切除術(shù)，而椎板切除后導(dǎo)致的腰椎失穩(wěn)及硬脊膜外瘢痕粘連制約著脊柱外科的發(fā)展2，骨科醫(yī)生曾用多種方法試圖解決

8、這一問題。如使用人工椎間盤、人工椎板及脊柱融合術(shù)來恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)，以解決穩(wěn)定性問題，但可帶來人工椎間盤移位，生物相容性及腰椎固定功能單位過多等諸多問題；如用生物或物理材料來解決硬脊膜外粘連問題，經(jīng)實踐證明臨床效果均不理想。為此，我們用患者自身截下的椎板原位回植，以恢復(fù)椎管的連續(xù)性及完整性，且愈合率高、無排異反應(yīng)3；梁裕等4報道椎板切除術(shù)后局部損傷是由纖維組織增生來修復(fù)，經(jīng)過血腫填充，肉芽組織形成，瘢痕形成3個階段，這些瘢痕組織可以造成繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫硬膜囊神經(jīng)根引起癥狀復(fù)發(fā)。該術(shù)式設(shè)計有椎管內(nèi)置管沖洗引流，能充分稀釋、引流干凈椎管內(nèi)積血，減少血腫機化形成瘢痕的物質(zhì)基礎(chǔ)，避免或減少椎管內(nèi)粘連狹窄5。該術(shù)式臨床效果良好，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，能較好解決腰椎手術(shù)后的穩(wěn)定性及瘢痕粘連問題，而暴露良好6、7。手術(shù)設(shè)計符合解剖及生理要求。3.2 骨性截骨與回植 椎板截骨回植目的就是要重建腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性，回植時最重要的就是避免其陷入椎管內(nèi)8。要防止此類并發(fā)癥，首先應(yīng)該設(shè)計好截骨角度。截骨角度應(yīng)與身體矢狀面成30°45°，于兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)23mm處呈倒八字形截骨，原位回植時可使回植的椎板嵌壓在未截下的椎板上，并用維喬線固定，既防止了回植的椎板陷入椎管內(nèi)，又做到了骨性截骨，使回植的椎板達到骨性愈合。如果