外科休克病人護理醫(yī)學

1、外科休克病人護理醫(yī)學2課時目標掌握休克臨床表現及典型癥狀、處理原則、護理措施；掌握失血性、感染性休克病人臨床分型、護理措施；熟悉休克并因和分類、病理生理。了解休克內臟繼發(fā)性損害。重點：休克臨床表現及處理原則和護理措施。難點：休克分期、出血量判斷及如何合理補液。3嚴重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴重?4概念概念：休克（shock）是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。第一節(jié) 概述5shockshock經典癥狀描述經典癥狀描述 意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細速、意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓

2、減少、脈搏細速、紫紺及尿少等。紫紺及尿少等。6一、病因與分類（一）低血容量性：創(chuàng)傷和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）過敏性（五）神經源性7二、休克的病理生理與臨床聯系 1、休克發(fā)展過程與臨床聯系： 根據血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般可分為期。8亦稱休克早期、休克代償期，此期特點少灌少流。 致休克的動因交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮 心率加快心肌收縮力加強脈搏細速脈壓減少腹腔內臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經系統(tǒng)高級部位興奮出汗煩躁不安注意注意: : 血壓變化，可正常、可降低血壓變化，可正常、可降低

3、（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）9休克早期表現：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）10亦稱休克進展期、可逆性失代償期，此期特點灌流。毛細血管血流減少致使代謝產物蓄積，毛細血管淤血、擴張腎淤血回心血量 淤血血細胞粘附 心輸出量 腎血流量 動脈血壓 腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無尿 皮膚紫紺出現花斑 （2）休克期（微循環(huán)擴張期）休克期（微循環(huán)擴張期）11休克中期表現：患者煩躁，

4、意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數而弱，表淺血管塌陷，毛細血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉為模糊，亦提示休克進入中期。12（3）休克晚期（微循環(huán)）休克晚期（微循環(huán) 亦稱休克難治期、DIC期，此期特點不灌不流。 微循環(huán)內血壓粘稠呈高凝狀態(tài) 血小板聚集 DIC發(fā)生 促發(fā)內凝血及外凝血系統(tǒng) 形成廣泛的微血栓 細胞缺氧，胞膜損傷 細胞壞死自溶 凝血因子消耗過多 MODS132、代謝變化組織灌流不足和細胞缺氧時，葡萄糖以無氧酵解供能，ATP減少丙酮酸和乳酸產生過

5、多代謝性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代謝性酸中毒影響細胞膜的屏障功能鈉-鉀泵失調細胞膜受損時釋放自溶酶組織蛋白酶 組織蛋白分解生成多種活性肽 進一步加重休克。143、休克時細胞與內臟器官繼發(fā)性損害（1）細胞：缺氧 、溶酶體膜破裂、壞死（2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭（3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降, 引起紫紺、進行性呼吸困難（4）腎臟：急性腎功能衰竭（5）腦：腦缺氧、水腫、顱內壓增高（6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染（7）肝：黃疸，嚴重時出現肝昏迷15shock22看：煩躁不安、唇蒼白看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼

6、摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小測：血壓正常、脈壓小休休 克克4、休克的臨床表現、休克的臨床表現165、病情觀察重點內容： 神志狀態(tài)；皮膚；粘膜；甲床；周圍靜脈；頸靜脈；脈搏；呼吸；尿液。17及時發(fā)現病情變化的線索來判斷病情： CVP 血容量 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內臟血流灌注情況 神志 反映大腦灌注情況皮膚 反映體表灌注情況脈搏 反映整體循環(huán)情況血壓 反映整體循環(huán)情況186、處理原則1）一般緊急措施積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；保持呼吸道通暢采取休克臥位保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被19202）補充血容量失血補血，失水

7、補水，丟多少補多少，先晶后膠、先快后慢。常用膠體液有：右旋糖酐、706代血漿、賀斯、血漿等。213）積極處理原發(fā)?。夯謴陀行аh(huán)血容量4）糾正酸堿失衡：5%碳酸氫鈉5）應用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、間羥胺6）DIC治療：小劑量肝素抗凝治療7）激素及其他藥物應用第二節(jié)第二節(jié) 失血性休克的護理失血性休克的護理23低血容量性休克 主要是由于各種原因引起短時間內大量出血及液體丟失，使有效循環(huán)血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。24低血容量性休克的臨床表現與臨床分度低血容量性休克的臨床表現與臨床分度25輔助檢查周圍血檢查動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定電解質測定DIC的監(jiān)測CVP監(jiān)測

8、肺毛細血管楔壓心排量和心臟指數26處理原則止血：迅速控制出血，必要時積極行手術治療；補充血容量：并非只補充血制品，可先經靜脈補充等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據情況輸入新鮮血或紅細胞。27護理評估健康史身體狀況 意識與表情、皮膚色澤及溫度、血壓及脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重心理-社會狀況28護理診斷1、體液不足 與大量失血、失液有關2、心輸出量減少 與體液不足、循環(huán)血量 較少或心功能不全有關3、組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量較少及重要臟器血流較少有關4、氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關5、有感染的危險 與外周組織血流

9、量減少、大量輸入低溫庫血有關6、有受傷的危險 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關29護理目標1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)2、能維持正常的心排量3、組織灌注量得到改善4、呼吸道通暢，氣體交換正常5、增強免疫力，預防交叉感染6、無感染表現7、未發(fā)生意外損傷30 護理措施(一)補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 1、安置于危重病房，專人護理，調節(jié)合適溫、濕度，便于通風。 2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時監(jiān)測CVP值來決定輸液速度。 31CVP監(jiān)測意義CVP指右心房或胸腔段靜脈內的壓力，反映血容量和右心功能情況。正常值：6-12cmH2O32CVP監(jiān)測方法中心靜脈主要選

10、用右頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管測壓 331、將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。342、轉動三通，使測壓管內充滿液體，開通測壓管及 靜脈導管，關閉輸液管，測壓管內液面下降，至液面不在下降時讀數，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導管，即可輸液。35CVP 意義CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。36 3、合理補液，補液原則見下表：CVP血壓 原因處理原則 低

11、 低血容量嚴重不足充分補液 低 正常血容量相對不足適當補液 高 低心功能不全或血容量過多強心，利尿，糾酸，擴張血管 高 正常容量血管收縮擴張血管 正常 低心功能不全或血容量不足補液試驗37 4、準確記錄出入量； 5、嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘測量生命體征一次，最好能給上多功能監(jiān)護儀；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量。 38（二）改善組織灌注1.休克體位：抬高床頭20-30，下肢15-20，可增加回心血量；2.抗休克褲的使用；3.血管活性藥物的使用39血管活性藥物 適應癥適應癥：血容量已補足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現未改善；有交感神經過度亢進表現，如皮膚蒼白、四肢厥冷

12、、脈壓小及毛細血管充盈不良；心排量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈?。 40血管活性藥物 常用藥物常用藥物：間羥胺1020mg，加入100ml液體靜脈滴注；多巴胺每分鐘2040ug/kg靜脈滴注；去甲 腎上腺素210ug/min靜脈滴注。 41血管活性藥物治療的護理 從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每1530 分鐘監(jiān)測次，并按藥量濃度嚴格掌握輸液滴數，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時嚴格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。 42（三）增強心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預防感染（六）調節(jié)體溫 注意體溫變化，過低時行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫存血復溫等措施，切忌用熱

13、水袋復溫。注意庫存血的復溫。（七）預防意外損傷43護理評價1.病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量、周圍循環(huán)、皮膚是否恢復正常；2.各器官功能是否恢復正常；3.酸堿平衡是否得到糾正；4.呼吸道通暢，氣體交換正常5.增強免疫力，預防交叉感染無感染表現6.未發(fā)生意外損傷第三節(jié) 感染性休克病人的護理45感染性休克感染性休克(Septic Shock)感染性休克常繼發(fā)于各種嚴重感染之后， 如膽道化膿性感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、敗血癥等，亦稱內毒素性休克或中毒性休克，是以革蘭氏陰性桿菌為主的感染。46感染性休克分型：該型休克的病理變化較復雜，治療比較困難。依據血流動力學可將感染性休克分為：

14、高動力型(高排低阻型或暖休克) 低動力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克：早期表現為暖休克，晚期為冷休克47病因和病理高動力型(高排低阻型或暖休克) ：較少見， 常出現于革蘭氏陽性菌感染，主要為外周血管擴張，阻力降低，心排量正?；蛏愿?，全身皮膚溫暖。低動力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收縮，阻力增高，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，使血容量和心排量降低，全身皮膚濕冷。48兩型感染性休克的臨床表現及其鑒別兩型感染性休克的臨床表現及其鑒別49處理原則1.補充血容量：平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。2.控制感染：使用抗生素和處理原發(fā)感染灶。3.糾正酸堿失衡：補液同時糾酸。4.應用血管活性藥物 5.激素治療：大劑量短程療法。6.防治并發(fā)癥：防感染擴散、DIC和器官衰竭，營養(yǎng)支持。50護理診斷體液不足 與嚴重感染有關體溫過低 與外周組織血流減少有關體溫過高 與感染有關51護理措施感染性休克一般護理措施與失血性休克相同；若體溫升至40以上，及時采用物理和藥物降溫。52休克按病因與分類休克按病因與分類休克的典型癥狀。休克的典型癥狀。失血性休克的臨床表現和處理原則、使用血管活性藥物的注意事項失血性休克的臨床表現和處理原則、使用血管活性藥物的注意事項感染性休克時臨床表現的處理原則。感染性休克時臨床表現的處理原則。簡述休克的緊急處理。簡述休克的緊急處理。課堂小結課堂小結shock3453