肺癌電子病歷

1、姓名*性別男年齡78科室*病區(qū)*床號17住院號280638民族漢婚否已職業(yè)退休住址*發(fā)病節(jié)氣驚蟄出生地*入院日期記錄日期病史陳述者本人入院記錄主訴： 發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院現(xiàn)病史： 患者07年11月體檢時發(fā)現(xiàn)右下肺占位， 在*醫(yī)院行穿刺活檢提示 右肺腺癌，在*醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行 GP方案化療2程， 08年3月在我科行厄羅替尼治療，09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示 右第 4肋骨破壞，在我科行唑來膦酸治療多次及中藥治療，此為再次 唑來膦酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無胸悶咳嗽，無 咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無明顯消瘦史。既往史： 否認(rèn)藥食物過敏史，既往有高血壓病，糖尿病，前列

2、腺增生慢性病史，無心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史個人史： 否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無冶游史月經(jīng)、婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查T：CP： 次/ 分R： 次/ 分BP : mmHg一般情況： 神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對答切題 皮膚黏膜：全身皮膚、粘膜無明顯黃染淺表淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大頭部及器官：頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳、鼻、口無異常頸部： 頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大胸部： 胸廓對稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語顫正常，雙肺叩診清，聽診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音， 右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未

3、見明顯隆起，心尖搏動有力，心界向左下擴(kuò)大，心率次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音腹部： 腹軟，平坦，腹壁靜脈未見明顯怒張，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢。脊柱和四肢：脊柱無畸形，各椎體無壓痛及反跳痛，四肢無畸形，雙下肢無水腫神經(jīng)系統(tǒng)： 生理反射存在，病理反射未引出肛門和外生殖器：未查舌象和脈象： 舌紅，苔薄黃，脈滑。?？魄闆r：全身皮膚粘膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音低未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS: 80分。輔助檢查： 暫缺初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌 證候診斷：痰濕 蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移 高血壓病 2級 （高危組）2型

4、糖尿病 前列腺增生 醫(yī)師簽名:年 月 日入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷: 證候診斷:西醫(yī)診斷: 醫(yī)師簽名： 年 月 日2010年3月16日10時首次病程記錄患者李偉，系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院?；颊?07 年 11 月體檢時發(fā)現(xiàn)右下肺占位， 在* 醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺 癌，在*腦科醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行 GP方案化療2程，08年3月 在我科行厄羅替尼治療， 09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞， 在我科行唑來膦酸治療多次及中藥治療，此為再次唑來膦酸治療入住我科，病 程中患者一般情況尚可，無胸悶咳嗽，無咳血，納可，眠佳，二便正常，近期 無明顯消瘦史。否認(rèn)藥食物過敏史，既往有高血壓病，

5、糖尿病，前列腺增生慢 性病史，無心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳史。P:次/分R:次/分BPmmHg神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對答切題，全身皮膚、 粘膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大， 頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏，耳、鼻、口無異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，胸 廓對稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語顫正常，雙肺叩診清，聽診呼吸音低，雙肺未聞 及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，心前區(qū)未見明顯隆起， 心尖搏動有力， 心界向左下擴(kuò)大，心率次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，腹軟，平坦，腹壁靜脈未見明顯怒張， 全腹無壓痛及反跳痛， 肝脾肋

6、下未及，墨菲氏征陰性， 腸鳴音不亢，雙下肢不浮，NS(-),舌紅，苔薄黃，脈滑， KPS: 80分。輔助檢查:暫缺中醫(yī)辨病辨證依據(jù):據(jù)該患者望、聞、問、切四診資料可以辯患者病為祖國醫(yī)學(xué)中“肺癌”范 疇，中醫(yī)病機(jī)上認(rèn)為患者由于正氣虧虛，陰陽失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯 于肺，致肺氣不輸，宣降失司，津液不輸，聚而成痰，留于肺中，漸成積塊。中醫(yī)鑒別診斷:應(yīng)于肺癆相鑒別，肺癆以干咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，系癆 蟲所致，具有傳染性，經(jīng)抗癆治療有效。西醫(yī)診斷依據(jù):1、患者系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮膚粘膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS: 80分。西醫(yī)鑒別診斷:1、肺結(jié)核：以干咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，具有傳染性， 抗結(jié)核治療有效，痰中可找見抗酸桿菌。2、肺炎：以胸疼，高熱，咳嗽，咳痰常見，肺部可聞及明顯濕啰音，抗 感染治療有效，痰中一般可找見致病菌。入院診斷:中醫(yī)診斷： 疾病診斷：肺癌證候診斷：痰濕 蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移高血壓病 2級(高危組)2型糖尿病 前列腺增生 診療計劃:(1 )、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)(2 )、二級護(hù)理(3 )、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查(4)、西醫(yī)予以對癥處理(5 )、中醫(yī)上予以患者祛濕