山東省殘疾兒童康復(fù)救助工作有關(guān)示范文本

1、山東省殘疾兒童康復(fù)救助工作 一 1 一 有關(guān)示范文本 目錄 1. 山東省殘疾兒童康復(fù)救助申請(qǐng)審核表 2. 山東省殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)委托服務(wù)協(xié)議 3. 山東省殘疾兒童康復(fù)服務(wù)協(xié)議 4. 山東省殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定表一 2 - 文本1 山東省殘疾兒童康復(fù)救助申請(qǐng)審核表 姓名 性別 民族 照片 出生年月 齡人 姓名 聯(lián)系 電話 身份證號(hào) 殘疾人證號(hào) （持證必填） 家庭住址 XX市XX縣（市、區(qū)）XX街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）XX （非本地戶籍附相關(guān)材料） 享受醫(yī)療保 險(xiǎn)情況 享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受其他保險(xiǎn)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn) 申請(qǐng)救助殘 疾兒童基本 情況 經(jīng) （專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）診斷為：（視力聽力 言語(yǔ)肢體智力

2、精神）功能障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、其 他 ，次要障礙為 。 經(jīng)監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)，按照國(guó)家殘疾人殘疾分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定為 殘疾人，殘疾等級(jí) 級(jí)（七歲以上必填）。 監(jiān)護(hù)人提出 的申請(qǐng) 監(jiān)護(hù)人簽字： 年 月 日 審核依據(jù) 1. 醫(yī)學(xué)診斷證明或殘疾人證； 2. 開展康復(fù)潛力評(píng)估的，須出具評(píng)估報(bào)告。 （相關(guān)證明或報(bào)告可附后） 縣（市、區(qū)） 殘聯(lián)審核 意見 審核人： （蓋章） 年 月曰 -3 - 文本2 山東省殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)委托服務(wù)協(xié)議 甲 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 聯(lián)系電話： _ 乙 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 聯(lián)系電話： _ 根據(jù)山東省人民政府關(guān)于建立殘疾兒童康復(fù)救助制度

3、的通知（魯政發(fā)（2018） 20號(hào)）、山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法（魯殘聯(lián)發(fā)（2020） 28號(hào)）、山東省殘 疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（魯殘聯(lián)發(fā)（2020） 29號(hào)）等有關(guān)規(guī)定和要求，乙方 被認(rèn)定為級(jí) _ （類別）殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)。為切實(shí)維護(hù)殘疾兒 童康復(fù)權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，提高救助資金使用績(jī)效，中乙雙方在自愿、 平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方承擔(dān)殘疾兒童康復(fù)服務(wù)任務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下 協(xié)議。 第一條 屮乙雙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家、省、市殘疾兒童康復(fù)救助制度規(guī)定，認(rèn)真履行 本協(xié)議約定的責(zé)任和義務(wù)，保證被救助殘疾兒童享受基本康復(fù)服務(wù)。 第二條乙方提供康復(fù)服務(wù)的對(duì)象為：符合省、市救助

4、制度規(guī)定，經(jīng)甲方審核同 意的 _ （視力、聽力、言語(yǔ)、肢體、智力殘疾兒童或孤獨(dú)癥兒童），乙方 須與救助對(duì)象監(jiān)護(hù)人簽訂服務(wù)協(xié)議。 第三條 乙方提供基本康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容為: _ _ （根據(jù)山東省殘 疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法，結(jié)合本地有關(guān)規(guī)定確定）。 第四條 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為： _ （根據(jù)山東省殘疾兒童 康復(fù)救助實(shí)施辦法，結(jié)合本地有關(guān)規(guī)定確定）。 第五條 結(jié)算方式為： _ （根據(jù)山東省殘疾兒童康 復(fù)救助實(shí)施辦法，結(jié)合本地有關(guān)規(guī)定確定）。 -4 - 第六條甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)： （-）及時(shí)向乙方通報(bào)殘疾兒童康復(fù)救助政策要求、服務(wù)規(guī)范的變化情況，并接 受乙方咨詢或根據(jù)情況組織乙方管理人員開展相關(guān)培訓(xùn)。 （二） 加

5、強(qiáng)康復(fù)專項(xiàng)資金管理，完善結(jié)算辦法，對(duì)乙方提供康復(fù)服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用， 按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 （三） 定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方，促進(jìn)乙 方加強(qiáng)規(guī)范管理。 （四） 法規(guī)政策規(guī)定的其他義務(wù)。 第七條乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)： （-）乙方應(yīng)當(dāng)依據(jù)山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法山東省殘疾兒童基 本康復(fù)服務(wù)規(guī)范等規(guī)定以及本地殘疾兒童康復(fù)救助有關(guān)要求提供康復(fù)服務(wù)，對(duì)于基 本康復(fù)服務(wù)目錄內(nèi)的康復(fù)服務(wù)，乙方不得向監(jiān)護(hù)人收取費(fèi)用。 （二） 協(xié)議期內(nèi)，具備提供服務(wù)所必需的設(shè)施、人員和專業(yè)技術(shù)的能力，隨時(shí)接 受甲方檢查。 （三） 乙方應(yīng)當(dāng)在醒LI位置懸掛殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)、 康復(fù)服務(wù)流

6、程、 服 務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。 （四） 乙方應(yīng)當(dāng)按照“一人一檔”的要求建立完善康復(fù)檔案， 確保材料和信息的 真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并妥善保管備查。 （五） 乙方應(yīng)當(dāng)配合中方及上級(jí)殘聯(lián)或委托的第三方機(jī)構(gòu)做好績(jī)效評(píng)佔(zhàn)、 調(diào)研等 工作。 第八條乙方的名稱、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、法定代表人、地址、經(jīng)營(yíng)范圍等發(fā)生變化的， 應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)，書面向屮方申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù)。未按規(guī)定辦理的，甲方 有權(quán)中止履行本服務(wù)協(xié)議。 第九條甲方根據(jù)殘疾兒童康復(fù)救助相關(guān)政策和本協(xié)議的約定，對(duì)乙方進(jìn)行定期 或不定期的檢查考核，將檢查考核結(jié)果與康復(fù)救助補(bǔ)助資金結(jié)算、等級(jí)評(píng)定等掛鉤。 第十條乙方存在虛假宣傳、服務(wù)目錄內(nèi)額

7、外收取監(jiān)護(hù)人費(fèi)用、不按協(xié)議約定提 供康復(fù)服務(wù)等行為的，屮方有權(quán)中止本協(xié)議，并且按有關(guān)規(guī)定暫停其定點(diǎn)資格，并通 知其限期整改，整改后仍不符合要求的，按有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)資格。違反法律法規(guī) 規(guī)定的，由相關(guān)職能部門依法查處。 第十一條 殘疾兒童康復(fù)救助補(bǔ)助資金依據(jù)山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，乙方應(yīng)按照甲方要求如實(shí)向甲方提供康復(fù)服務(wù)檔案、有效票據(jù)和 費(fèi)用明細(xì)等結(jié)算材料。 第十二條乙方應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控能力，完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，定期開展安全演 練、安全檢查，確保資金使用規(guī)范和被救助兒童的人身安全。乙方在開展殘疾兒童康 復(fù)服務(wù)過(guò)程中，獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，發(fā)生安全、傷亡等事件，由乙方

8、自行解決。一 5 一 第十三條有下列情形之一的，本協(xié)議終止： 1. 雙方協(xié)商一致的； 2. 乙方受到行業(yè)管理部門吊銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)、證照等處罰的； 3. 乙方停業(yè)或歇業(yè)的（特殊情況報(bào)備經(jīng)屮方同意的除外）； 4. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的； 5. 乙方不能履行義務(wù)的； 6. 法律、法規(guī)及省、市殘疾兒童康復(fù)救助政策規(guī)定的其他情形。 協(xié)議中止、終止、解除、緩簽的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障殘疾兒 童的基本康復(fù)服務(wù)需求不受影響。 第十四條任何一方違約，守約方實(shí)現(xiàn)權(quán)利產(chǎn)生的費(fèi)用（該費(fèi)用包括但不限于訴 訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、公證費(fèi)、保全費(fèi)等費(fèi)用）由違約方承擔(dān)。 第十五條屮乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)

9、議的，應(yīng)當(dāng)首先通過(guò)協(xié)商解決。雙 方協(xié)商未果的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。 第十六條乙方應(yīng)當(dāng)在服務(wù)協(xié)議期屆滿前兩個(gè)月向屮方書面提出續(xù)簽申請(qǐng)，屮方 依據(jù)有關(guān)規(guī)定審核確定，逾期不提出申請(qǐng)或不按照甲方要求辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié) 議到期自動(dòng)終止。 第十七條屮乙雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)政策和各自履行職責(zé)的情況，向?qū)Ψ?提出合理化意見、建議。 第十八條本協(xié)議未盡事宜，屮乙雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，效力與本協(xié)議相同。 第十九條 本協(xié)議有效期自 年 月 日至 年 月 日止。 第二十條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 甲方（蓋章）： 法定代表人： 年 月 日 乙方（蓋章）： 法定代表人： 年 月 日 -6

10、 - 文本3 山東省殘疾兒童康復(fù)服務(wù)協(xié)議 甲方: _ （以下簡(jiǎn)稱甲方”）。 乙方： _ （定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)）（以下簡(jiǎn)稱乙方”）。 為做好殘疾兒童康復(fù)救助工作，切實(shí)維護(hù)甲、乙雙方各自的合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙 雙方協(xié)商簽訂如下協(xié)議： 、康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 （-）乙方向甲方殘疾兒童 _ （救助兒童姓名）提供的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 為： _ （依據(jù)山東省殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)E1錄及本地有關(guān)規(guī)定確定）。 （二）乙方向甲方殘疾兒童提供的康復(fù)服務(wù)模式為（兩種模式之一）： 機(jī)構(gòu)內(nèi)集中康復(fù)訓(xùn)練模式（依據(jù)山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法規(guī)定執(zhí) 行）。 “機(jī)構(gòu)+社區(qū)+家庭”模式（依據(jù) 山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法規(guī)定執(zhí) 行）。 乙方應(yīng)當(dāng)

11、根據(jù)殘疾兒童康復(fù)需求評(píng)佔(zhàn)結(jié)果，制定殘疾兒童個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃， 為殘疾兒童提供康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)。 二、 康復(fù)費(fèi)用結(jié)算 屮方殘疾兒童是符合省市殘疾兒童康復(fù)救助政策規(guī)定，經(jīng) _ 殘聯(lián)審核批準(zhǔn) 的康復(fù)救助對(duì)象。其接受山東省殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)LI錄內(nèi)康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi) 用，由 _ 殘聯(lián)按照山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法等有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助， 乙方不再向甲方收取額外費(fèi)用，超出規(guī)定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)部分，由乙方承擔(dān)。 乙方提供的服務(wù)超出 山東省殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)目錄 規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目及頻 次的，應(yīng)當(dāng)事先告知并征得屮方同意，費(fèi)用山屮方承擔(dān)（收費(fèi)項(xiàng)LI和標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)當(dāng)事 先面向社會(huì)公示）。 三、 甲方的權(quán)利和義務(wù) 1. 甲方在

12、辦理進(jìn)入乙方康復(fù)服務(wù)手續(xù)時(shí)，必須向乙方如實(shí)提供殘疾兒童的基本信 息，包括診斷證明、申請(qǐng)審核表等相關(guān)資料。 2. 甲方有權(quán)隨時(shí)了解殘疾兒童的康復(fù)情況，參與乙方組織的家長(zhǎng)培訓(xùn)、社會(huì)融和 活動(dòng)，對(duì)乙方有關(guān)康復(fù)服務(wù)方案進(jìn)行詢問(wèn)、監(jiān)督并提出意見建議。 3. 甲方及甲方殘疾兒童應(yīng)當(dāng)遵守乙方各項(xiàng)規(guī)章制度，康復(fù)服務(wù)期間由甲方或甲方-7 - 指定跟班人員盡職陪護(hù)、照料受訓(xùn)殘疾兒童。 4. 甲方負(fù)責(zé)在乙方接受康復(fù)服務(wù)的殘疾兒童安全接送工作。 5. 屮方因個(gè)人原因放棄或終止康復(fù)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方，乙方應(yīng)及時(shí)向當(dāng) 地殘聯(lián)報(bào)備。 四、乙方的權(quán)利和義務(wù) 1乙方同意接受甲方殘疾兒童在機(jī)構(gòu)（社區(qū)）內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 2.

13、 乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全管理，對(duì)屮方進(jìn)行安全教育，在開展康復(fù)服務(wù)時(shí)注意安全防 護(hù)。 3. 屮方殘疾兒童在乙方康復(fù)期間，如患其他疾病或原疾病病情惡化，中方應(yīng)及時(shí) 告知乙方。在雙方協(xié)商的情況下，繼續(xù)在乙方康復(fù)或送到專業(yè)醫(yī)院治療。 4. 乙方在采取了積極的保護(hù)措施的情況下，屮方殘疾兒童因自身原有疾病、后發(fā) 疾病、意外而導(dǎo)致傷害、致殘或死亡的，乙方應(yīng)當(dāng)配合屮方處理相關(guān)善后事宜。 5. 屮方及屮方殘疾兒童應(yīng)當(dāng)遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定，多次提醒仍 不改正者，乙方有權(quán)予以勸退。 五、 協(xié)議的終止 1. 屮方殘疾兒童進(jìn)入機(jī)構(gòu)后，乙方發(fā)現(xiàn)其患有傳染性疾病或其他不適宜集體訓(xùn)練 疾病的，乙方有權(quán)要求屮方在限

14、期內(nèi)為殘疾兒童辦理出機(jī)構(gòu)手續(xù)，終止本協(xié)議。 2. 乙方未按照山東省殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法規(guī)定及本協(xié)議約定提供有效 康復(fù)服務(wù)的，經(jīng)屮方多次明示提醒后，乙方仍不改進(jìn)的，屮方有權(quán)終止本協(xié)議，并辦 理出機(jī)構(gòu)手續(xù)。 六、 其他補(bǔ)充事項(xiàng) 七、 爭(zhēng)議解決 屮、乙雙方因康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生的爭(zhēng)執(zhí)，雙方本著友好協(xié)商的原則解決。 八、 其他 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。 若雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。 乙方（蓋章）： 法定代表人（簽字）: 地址： 電話：甲方（簽字） 地址： 電話： 一 8 一 簽字日期: 年 月曰 簽字日期: 年 月曰一 9 一 文本

15、4 山東省殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù) 機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定表 申請(qǐng)單位： 法定代表人： 機(jī)構(gòu)登記號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 山東省殘疾人聯(lián)合會(huì)印制機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 機(jī)構(gòu)名稱： 開業(yè)時(shí)間： 年 月 -10 - 主管部門（審批機(jī)關(guān)）： 機(jī)構(gòu)性質(zhì)： 公辦（教育民政衛(wèi)生殘聯(lián)其他 _ ） 非公辦（社會(huì)組織企業(yè)法人其他 _ ） 機(jī)構(gòu)資質(zhì)：醫(yī)療教育其他 _ 許可證號(hào): 機(jī)構(gòu)地址: 話 電 真 傳 法定代表人 別 性 : 名 姓 主要負(fù)責(zé)人 別 性 名 姓 業(yè) 專 業(yè) 專 稱 職 務(wù) 職 稱 職 務(wù) 職 歷 學(xué) 高 最 2 2 m m 地積 占面 2 2 m m 筑積 建面 3 3 m m 2 2 m m 服務(wù)方式： 機(jī)構(gòu)內(nèi)集中康復(fù)

16、訓(xùn)練模式 口 “機(jī)構(gòu)+社區(qū)+家庭”模式 備注:-11 - 申報(bào)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目 請(qǐng)?jiān)谥袆潯?序號(hào) 服務(wù)項(xiàng)目 序號(hào) 服務(wù)項(xiàng)目 1. 視力殘疾兒童 4. 智力殘疾兒童 1.1 功能性視力訓(xùn)練 4. 1 感知覺(jué)/運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練 1.2 定向行走訓(xùn)練 4.2 認(rèn)知能力訓(xùn)練 1.3 生活適應(yīng)能力訓(xùn)練 4.3 語(yǔ)言交往能力訓(xùn)練 4.4 生活自理能力訓(xùn)練 2. 聽力殘疾兒童 4.5 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練 2. 1 聽覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練 2.2 學(xué)前教育教學(xué) 5. 孤獨(dú)癥兒童 2.3 言語(yǔ)矯治 5. 1 語(yǔ)言和社交能力訓(xùn)練 2.4 聽力康復(fù)服務(wù) 5.2 認(rèn)知能力訓(xùn)練 5.3 感知覺(jué)/運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練 3. 肢體殘疾兒童 5.4 生

17、活自理能力訓(xùn)練 3. 1 運(yùn)動(dòng)療法 5. 5 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練 3.2 言語(yǔ)訓(xùn)練 5. 6 情緒和行為訓(xùn)練 3.3 作業(yè)療法 3.4 認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練 3.5 生活自理能力訓(xùn)練 3.6 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練 3.7 感覺(jué)統(tǒng)合治療 3.8 物理因子療法 3.9 中醫(yī)傳統(tǒng)療法 -12 - 人員構(gòu)成 加丁呂潞 其中衛(wèi)生 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 教師 人員數(shù)： 其他技術(shù) 后勤 人員數(shù)： 人員數(shù)： 康復(fù)醫(yī)師 （西醫(yī)） 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 助理醫(yī)師 康復(fù)醫(yī)師 （中醫(yī)） 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 助理醫(yī)師 康復(fù)教師 正高 副髙 中級(jí) 助教 員級(jí) 康復(fù)治療 （衛(wèi)健、人

18、社部門發(fā)證 技師） 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 康復(fù)治療 護(hù)理人員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 管理人員 高級(jí)職稱 中級(jí)職稱 初級(jí)職稱 工程技術(shù) 人員 高級(jí)工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員 財(cái)會(huì)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 其他人員 -13 - 設(shè)施設(shè)備統(tǒng)計(jì) 名 稱 數(shù)量 名 林 數(shù)量 大 型 設(shè) 施 設(shè) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。-14 - 縣（市、區(qū)） 殘聯(lián)初審意見 （蓋章） 年 月 日 提交文件、證件和初審意見 申請(qǐng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 資格提交的材 料（ 包 括 執(zhí) 業(yè) 資 質(zhì)、證照、消防 等） 我單位承諾： 1. 提供的材料真實(shí)有效； 2. 此申報(bào)系自愿