液體反應(yīng)性和容量復(fù)蘇的六原則整理版本

1、液體反應(yīng)性和容量復(fù)蘇的六原則容量反應(yīng)性和液體復(fù)蘇的6個(gè)指導(dǎo)原則重癥行者翻譯組繡刀在ICU中提供的高級生命支持是要為那些存在可逆的器官功能障礙的患者提供暫時(shí)的生理支持，使這些患者的穩(wěn)態(tài)機(jī)制恢復(fù)到以前的功能水平。70年代后期引入的肺動(dòng)脈導(dǎo)管開創(chuàng)了重癥醫(yī)學(xué)的新風(fēng)格，它最好的特點(diǎn)是“積極的”；如果一些治療是好的，更多的治療甚至更好。通過滴定中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。這種方法引領(lǐng)了嚴(yán)格的程序化治療的時(shí)代，在重癥和創(chuàng)傷患者接受大量晶體液輸注，而不管他們的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。然而，一系列新出現(xiàn)的證據(jù)表明，積極的液體復(fù)蘇能導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫，損害器官功能，并且導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增

2、加。最近一項(xiàng)全球的隊(duì)列研究評估了全球46個(gè)國家的液體復(fù)蘇方法，得出的結(jié)論是：重癥患者液體管理的當(dāng)前實(shí)踐及評估似乎是任意的、不是循證的，并且可能有害。這篇文章呈現(xiàn)液體復(fù)蘇的一種合理的、符合生理的方法，這種方法基于六個(gè)基本原則。如果你考慮給予液體輸注，我會建議你用動(dòng)態(tài)的而非靜態(tài)的措施，并根據(jù)下面列出的原則去評估患者。1、液體反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基石從根本上來說，給予患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)的唯一理由就是增加每博量（SV）;如果SV沒有增加，液體治療就沒有達(dá)到目的，并且可能是有害的。如果在進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)后（通常是給予500ml的晶體也=液）患者的SV至少增加10%，被認(rèn)為存在液體反應(yīng)性。僅當(dāng)兩個(gè)條件都滿足時(shí)，液

3、體治療才可以提升SV：1、液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓的增加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度；2、兩個(gè)心室的功能均處于Frank-Starling曲線的上升支。在重癥患者不同群體、創(chuàng)傷患者以及那些接受手術(shù)的患者的研究中已經(jīng)反復(fù)和一致提示血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中大約有50%存在液體反應(yīng)性。這是一個(gè)未被廣泛認(rèn)可的基本概念，并且是對已經(jīng)被廣泛接受的概念的挑戰(zhàn)：液體治療是復(fù)蘇的基石。這些觀察結(jié)果指出只有那些存在液體反應(yīng)性的患者才能通過液體輸注來復(fù)蘇。這個(gè)概念代表了一個(gè)主要的思考模式的轉(zhuǎn)移，并且將“液體反應(yīng)性”放在了那些重癥、創(chuàng)傷以及接受手術(shù)患者管理的中心。2、臨床癥狀、胸片，C

4、VP以及超聲均不能用于判定液體反應(yīng)性盡管臨床癥狀（如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚低灌注以及毛細(xì)血管再充盈減慢）對提示低灌注是有幫助的，但是這些體征不能判定容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性。使用CVP或補(bǔ)液試驗(yàn)后的CVP變化預(yù)測容量反應(yīng)性，不比拋硬幣準(zhǔn)確多少，應(yīng)該被拋棄。同樣，快速輸液后的MAP變化不能預(yù)測容量反應(yīng)性。雖然廣泛推薦超聲的方法，但超聲測量腔靜脈及其隨呼吸的變異，并不優(yōu)于CVP。超聲心動(dòng)圖用于評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的實(shí)用性較差。經(jīng)胸超聲測量VTI評估SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復(fù)。再者，VTI并不是一個(gè)PLR后或補(bǔ)液試驗(yàn)后快速評估SV變化的理想指標(biāo)。3

5、.PLR（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)）或補(bǔ)液試驗(yàn)聯(lián)合即時(shí)SV監(jiān)測是唯一可以準(zhǔn)確確定容量反應(yīng)性的方法目前，只有2種評估容量反應(yīng)性的方法被大家廣泛接受、實(shí)用、合乎生理、易于操作、且非常準(zhǔn)確的是PLR和補(bǔ)液試驗(yàn)。這些技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)或無創(chuàng)心排監(jiān)測，可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測SV的變化。PLR簡單易行，5分鐘內(nèi)即可完成。除了方法之外，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是放平下肢后，它產(chǎn)生的影響即可逆轉(zhuǎn)。一項(xiàng)綜合了21項(xiàng)研究結(jié)果的薈萃分析指出，PLP對于預(yù)測容量反應(yīng)性具有非常高的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積為0.94。確定容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)是補(bǔ)液試驗(yàn)后SV的變化。由于晶體液重新分布快，常需要盡可能快的輸注，最好是在10-15分鐘內(nèi)。推薦快速輸注200

6、-500ml。20-30ml/Kg的大量液體快速輸注，雖然被廣泛推薦，但是非生理的，并可能引起嚴(yán)重的組織水腫及明顯的液體過負(fù)荷。4、血流動(dòng)力學(xué)對于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫快速輸液經(jīng)常用于低血壓的患者。但是，一致認(rèn)同的是血流動(dòng)力學(xué)對于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)小而短暫的。Nunset等對循環(huán)性休克患者進(jìn)行快速輸液相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)65%的患者有容量反應(yīng)性，CI在輸液結(jié)合時(shí)（30分鐘）增加25%。但是，CI在輸液后30分鐘回歸到基線水平。Glassford等的系統(tǒng)性綜述中觀察了膿毒癥患者對于快速輸液的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。作者報(bào)道雖然MAP在快速輸液后立即增加了7.8±3.8mmHg，但1

7、小時(shí)內(nèi)MAP接近基線水平且尿量并沒有增加。在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顧性分析中，Lammi觀察了127例患者569次快速輸液后的生理效應(yīng)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，低血壓或少尿的患者予以補(bǔ)液試驗(yàn)，該研究中，輸液后MAP增加2mmHg而尿量沒有增加。這些數(shù)據(jù)表明，對于低血壓、循環(huán)性休克和少尿的患者而言，快速輸液常常是無效的。5.有容量反應(yīng)性并不代表著需要快速輸液大多數(shù)健康人群都是存在容量反應(yīng)性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他們?nèi)萘績淞己?，并不需要擴(kuò)容以達(dá)到心功能最大化的平臺支。同樣，也不沒必要強(qiáng)迫危重患者、創(chuàng)傷以及圍術(shù)期患

8、者（心功能）到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部。每次輸液前，都要對其潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。只應(yīng)在患者有容量反應(yīng)性并且可能從中獲益時(shí)才可以進(jìn)行快速輸液。只有血流動(dòng)力學(xué)獲益可能大于累積的液體正平衡帶來的風(fēng)險(xiǎn)，患者才應(yīng)繼續(xù)快速輸液。容量反應(yīng)性消失時(shí)，患者不應(yīng)再重復(fù)進(jìn)行快速輸液。當(dāng)患者已到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部，不良影像將逐漸開始大于益處，如心房壓增加、利鈉肽釋放增加、靜水壓性水腫增加（圖.1）。由于快速輸液效應(yīng)輕微而短暫，精選文檔，供參考！容量反應(yīng)性良好的膿毒癥患者也許使用去甲腎上腺素是較好的選擇。去甲腎上腺素增加靜脈回流、SV和MAP,因此可以提高器官灌注且限制組織水

9、腫（的風(fēng)圖1.Frank-Starling曲線和Marik-Phillips曲線的疊加圖，呈現(xiàn)的是增加前負(fù)荷對SV和肺水的影響。（a）存在容量反應(yīng)性；（b）沒有容量反應(yīng)性。膿毒癥時(shí)，EVLW曲線向左移動(dòng)。CO=心排量，CVP=中心靜脈壓，MCFP=體循環(huán)平均充盈壓.6.高水平CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素器官血流的驅(qū)動(dòng)力是動(dòng)靜脈之間的壓力差。MAP減去CVP是器官血流的驅(qū)動(dòng)力。當(dāng)MAP在器官的自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí)，CVP就變成決定器官和微循環(huán)（灌注）的主要因素。腎臟收到高CVP的影響尤其明顯，這將引起腎囊內(nèi)壓升高、腎血流及腎小球?yàn)V過率的降低。Legrand等發(fā)行增高的CVP與AKI存在線性關(guān)系，高CVP是AKI相關(guān)的唯一血流動(dòng)力學(xué)變量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度預(yù)示著AKI的發(fā)生。危重患者、創(chuàng)傷患者以及那些圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的主要目標(biāo)，可信的數(shù)值是MAP大于65mmHg和CVP小于8mmHg。為少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上為目標(biāo)，反而會增加進(jìn)展至AKI的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論液體復(fù)蘇是ICU醫(yī)生、急診醫(yī)生、外科醫(yī)生及