流行病學調(diào)查資料分析節(jié)

1、流行病學調(diào)查資料分析 4節(jié)流行病學是研究疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展及其分布的原因，以及制訂預防、控制和消滅這些疾病和促進健康的對策與措施的科學。流行病學是從群體水平研究疾病，現(xiàn)在幾乎沒有流行病學不研究的病種和醫(yī)學問題。是一門研究人類的生理、病理、心理的群體現(xiàn)象的方法學，有著極強的應(yīng)用性。流行病學的研究及應(yīng)用范圍極廣，使用的方法和技術(shù)很多。流行病學研究方法一、觀察法1描述性研究（descriptive study）：描述流行病學（descriptive epidemiology）提出線索或假說2分析性研究（analytical study）：分析流行病學（analytical epidemiolog

2、y）驗證所提出的假說。病例對照研究-回顧性（retrospective）研究： 從疾?。ńY(jié)果）去尋找原因（病因）的方法叫病例對照研究（case-control study）。病例對照研究的特點1.是分析流行病學最基本、最重要的研究類型之一回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素2.病例對照研究的四大要素： 人群、對照、病例和暴露 明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對照，并正確地收集暴露資料是病例對照研究的精髓3.對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有總體人群 病例不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點4.選擇病例原則 符合病例的定義，就應(yīng)當收入

3、病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好v 回憶暴露及暴露與疾病的時序關(guān)系時更明確v 新發(fā)病例與現(xiàn)患病例暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例v 研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用現(xiàn)患病例v 死亡病例省時省錢，很快可以提供研究線索6.正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關(guān)鍵v 病例的來源決定了對照的來源v 可比性比代表性更重要7. 資料質(zhì)量的可比性與病例和對照成員之間的可比性一樣重要 注意兩組收集資料時資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實性8. 基本分析方法是比較兩組暴露比例，計算暴露優(yōu)勢比，估計患病的優(yōu)勢比，在發(fā)病率低的情況下估計相對危險度9. 對照所

4、患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)v 對照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣v 病例是新診斷的病例，對照不應(yīng)是慢性病患者隊列（定群）研究-前瞻性（prospective）研究： 從有無可疑原因（病因）開始去觀察是否發(fā)生結(jié)果（疾?。┑难芯糠椒ń嘘犃校ǘㄈ海┭芯浚╟ohort study）。它是將特定人群按照是否暴露于某因素或暴露程度分成暴露組與非暴露組（對照組），隨訪適當長的時間，比較兩組或多組之間結(jié)局的差異，以研究暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。二、實驗法實驗流行病學（experimentalepidemiology）-主要在人群現(xiàn)場進行。分為：臨床試驗（clin

5、ical trial）和人群現(xiàn)場試驗（community field trial）。三、理論和方法的研究1.理論流行病學（theoretical epidemiology）-數(shù)理流行病學（mathematical epidemiology）研究，是將流行病學調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)，建立有關(guān)的數(shù)學模型（modelling）或用電子計算機仿真（computer simulation），進行理論研究，又叫數(shù)理性研究。2.方法的研究在著手一項特定研究之前，需要將研究中所使用的技術(shù)加以完善，發(fā)展收集數(shù)據(jù)資料的技術(shù)，改進疾病分類等。它是為進行和完善流行病學研究所必需的，但其本身并不是直接的流行病學研究。第一節(jié)

6、成組病例-對照研究資料成組病例-對照研究：分別從病例及對照者中獲得一個隨機樣本，并分別調(diào)查這兩組人暴露于可疑病因的情況。病例-對照研究資料分析內(nèi)容1.資料核對：資料收集后首先應(yīng)進行核對，在資料整理過程中，應(yīng)對抄寫與計算的數(shù)字或輸入計算機的數(shù)字進行核對、檢查，否則將出現(xiàn)差錯。2. 檢驗組間均衡性：按研究對象的各種特征如年齡、性別、居住年限等進行整理、統(tǒng)計，并檢驗病例組與對照組的均衡性；同時將調(diào)查的研究因素及其有關(guān)數(shù)據(jù)逐項進行整理統(tǒng)計，如吸煙為研究因素，應(yīng)統(tǒng)計每日吸煙量、吸煙的方式、煙的種類、開始吸煙的年齡、戒煙的時間等等。均衡性檢驗是檢驗病例組與對照組除研究因素以外其他主要特征方面是否有可比性。

7、因為只有兩組問非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。均衡性檢驗時應(yīng)將兩組的這些特征逐一加以比較，必要時做顯著性檢驗。如在進行一項西安市居民食管癌病因研究時，對病例組與對照組的居住年限比較后發(fā)現(xiàn)，居住2534年、40年以上的病例組與對照組之間例數(shù)相差較大，故進行了顯著性檢驗，結(jié)果P>025，表示兩組在居住年限的構(gòu)成上無顯著差別，居住年限在兩組間分布均衡，也即居住年限與所研究的疾病無關(guān)。3. 檢驗，計算OR4.分層分析與多因素分析5.病因推斷： 在此基礎(chǔ)上，對被研究因素與疾病的關(guān)系按前述病因推斷的原則做某種推論。一、大樣本四格表 （一）2檢驗1.傳統(tǒng)四格表2專用公式公式:

8、OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc 合計 對照組 病例組 暴露 病例對照研究資料整理表 a+b b a 有 a+b+c+d b+d a+c 合計 c+d d c 無傳統(tǒng)四格表2檢驗專用公式： OR=1的假設(shè)檢驗成組比較法病例對照研究資料整理表暴露病例組對照組合計有aba+b=n1無cdc+d=n2合計a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N例 ：食管癌發(fā)病因素的研究 兩組吸煙史比較食管癌對照合計吸煙309(a)208(b)517(n1)不吸煙126(c)243(d)369(n2)合計435(m1)451(m2)886(N) p < 0.01結(jié)論：總體OR1.此樣本資料的OR=2.

9、872. (M-H)2檢驗方法（antel-Haenszel）=0的假設(shè)檢驗格的期望值E()：格的方差V()：（已校正）格的實際例數(shù)=309傳統(tǒng)2專用公式法與(M-H)方法計算結(jié)果一致（兩者用一即可），表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR上述計算的兩個公式均為校正公式，結(jié)果的可靠性更好。若樣本量足夠大，也可用非校正公式： 或MH （二）OR計算與可信限的估計及其意義比數(shù)比OR(odds ratio)-相對危險度RR的估計值，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。OR = psai相對危險度RR-是暴露者的發(fā)病率對非暴露者的發(fā)病率的倍數(shù)。但是病

10、例-對照研究中不能計算發(fā)病率。在發(fā)病率很低時，可以用OR估計相對危險度(ORRR)。RR=1意味著所暴露的因素對發(fā)病沒有影響！由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計值，存在抽樣誤差，因此應(yīng)該估計其可信限。按Miettinen法的OR可信限估計公式為：95可信區(qū)間時，1.96= Z=正態(tài)標準差結(jié)論：吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%可信范圍是在2.183.78之間。 OR的95可信范圍包含1: 表明暴露因素與疾病的聯(lián)系無統(tǒng)計學意義 或暴露致病的危險性并不顯著高于非暴露。OR<1: 所研究的因素為疾病的保護因素。 (一節(jié)余不講！)二、1:1配對資料的分析配對資料是由病例與

11、對照結(jié)合成對子，列成下表格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數(shù)(既不是病例數(shù)，也不是對照數(shù))。例：在某市食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)表65 某市93對男性食管癌與對照的吸煙史對照病例合計吸煙 不吸煙吸煙55（a）6(b)61(a+b)不吸煙26(c)6(d)32(c+d)合計81(a+c)12(b+d)93(a+b+c+d)= =11.28 OR=c/b=26/6=4.33卡方值11.28，OR4.33，結(jié)果表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍。OR95%可信范圍仍按公式計算：1.84，10.18; OR 95可信限為1.8410.18。意義：男

12、性吸煙者患食管癌的危險性為不吸煙者的1.810.2倍。三、混雜因素作用的估計與分層分析（略）*88第三節(jié) 隊列（定群）研究資料分析隊列研究結(jié)束后也應(yīng)對所獲得的資料進行整理，然后進行描述性分析，將研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、結(jié)局的發(fā)生和失訪率等情況做出描述。再按年齡、性別、時間分別計算各研究組在隨訪期的疾病發(fā)病率和死亡率然后進行比較。分析步驟：1. 資料正確性和完整性檢查；2. 描述性分析：描述研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、結(jié)局的發(fā)生和失訪率；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。3. 推斷性分析：暴露與結(jié)局的聯(lián)系和聯(lián)系強度分析。按年齡、性別、時間分別計算各研究組在隨訪期的疾病發(fā)病率和死亡率然

13、后進行比較。 一、率的計算隊列研究可以計算多種率，特別是能計算發(fā)病率，這是病例對照研究不可比擬的優(yōu)點，因為病例對照研究無法得到產(chǎn)生病例的人群的基準人口數(shù)，故無法計算發(fā)病率、患病率、死亡率等指標。 (一)累積發(fā)病率(cumulative incidence，CI) p499指某一固定人群在一定時期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)與觀察開始時總?cè)藬?shù)之比。隨訪期越長，則病例發(fā)生越多，累積發(fā)病率的作用：1.表示發(fā)病率的累積影響；2.是平均危險度的一個指標，即一個人在特定時期內(nèi)發(fā)生該病的概率。累積發(fā)病率的適用條件: 樣本量大。人口穩(wěn)定，資料比較整齊。計算公式: 設(shè)觀察期限為n年。n年的某病累計發(fā)病率×1000

14、或（100000/10萬）暴露組與非暴露組間率的差異要進行統(tǒng)計學檢驗。當發(fā)病率高時，可用u檢驗。如果發(fā)病率比較低，則改用二項分布或泊松分布檢驗。 (二)發(fā)病密度(incidence density，ID)發(fā)病密度是指一定時期內(nèi)的平均發(fā)病率。其分子仍是一個人群在觀察期內(nèi)新發(fā)生的病例數(shù)，分母則是該人群每一成員所貢獻的人時的總和。發(fā)病密度既說明該人群發(fā)生的新病例數(shù)，又說明了該人群的大小和發(fā)生這些例數(shù)所經(jīng)歷的時間。人時(person-time，PT)-是觀察人數(shù)乘以隨訪單位時間的積。時間單位常用年，故又稱人年數(shù)(person-year)。人年數(shù)的計算：一定的人時(人年)數(shù)可來自不同的人數(shù)與不同的觀察時

15、間，例如100人年可來自100人觀察1年，或50人觀察2年，或200人觀察0.5年。1. 死于“果”（研究疾?。┑漠斈臧?年計；2. 觀察（暴露）未滿1年按0.5年計；失訪或死于其他病按0.5年計；至調(diào)查終日仍活，未發(fā)生“果” 當年按0.5年計人年數(shù)為基數(shù)的優(yōu)點：各對象暴露的時間起點不同或時間長短不一，都可以比較分析。發(fā)病密度的適用條件: 沒有限制，一般隊列研究均可用，但因其計算比較復雜，故多在人口波動較大、樣本量小的情況下應(yīng)用發(fā)病密度。計算公式:發(fā)病密度 ×100000/10萬 (三)標化比 p502 1適用條件 樣本量小，發(fā)病率或死亡率低。2常用指標及其計算公式 標化比最常用的指

16、標為標化死亡比(standardized mortalityratio，SMR)標化死亡比-是以全人口死亡率作標準，算出觀察人群的理論死亡數(shù)，再用實際死亡數(shù)與之比較而得出的。SMR 如果SMR1，則暴露人群的死亡率大于一般人群。 例2某工廠有32 745人，某年死于肺結(jié)核的為12人，而一般人群的肺結(jié)核死亡專率為9.810萬，則 SMR12(32 745X9.8100 000)123.2093.74即該工廠結(jié)核病的死亡危險是一般人群的3.74倍。 二、暴露與疾病的關(guān)聯(lián)分析首先將觀察結(jié)果列成如表5-2，然后進行分析。(一)相對危險度或率比 p5061定義 相對危險度(relativerisk，RR

17、)或率比(rate ratio)是指暴露組發(fā)病率(Ie)與非暴露組發(fā)病率(Io)之比，它反映了暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度。 2計算公式 3RR的意義 RR說明暴露組的發(fā)病危險是非暴露組的多少倍。 4RR的95可信區(qū)間 相對危險度(RR)無單位，比值范圍在0至之間。RR1-表明暴露與疾病無聯(lián)系；RR<1-表明存在負聯(lián)系(提示暴露是保護因子)；RR>1-表明兩者存在正聯(lián)系(提示暴露是危險因子)。比值越大，聯(lián)系越強。實際上，1與只是理論上存在的值，恰恰等于1也不多見。 (二)歸因危險度或率差 p5071定義 歸因危險度(attributable risk，AR)或率差(rate differe

18、nce)是指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差，它反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度。2計算公式AR=Ie-Io= AR的95CI=AR3AR的意義 AR表示暴露可使人群比未暴露時增加的超額發(fā)病的數(shù)量，如果暴露去除，則可使發(fā)病率減少多少(AR的值)，因此AR在疾病預防中很有意義。(三)暴露組歸因危險度百分比(AR)或病因分值(etiologic fraction，EF)AR是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病在所有發(fā)病中所占的百分比。AR%=×100%=×100% 當AR>75時，即可認為找到了主要病因。 (四)人群歸因危險度(population attributable risk，PAR)與人群歸因危險度百分比(PAR) 1PAR 表示在全人群中由于暴露而導致的發(fā)病率增加。PAR=ItI0It：全人群發(fā)病率。2PAR 表示全人群中由暴露引起的發(fā)病在全部發(fā)病中的比例。PAR=×100%有時，隊列研究的資料還需進行分層分析和劑量反應(yīng)關(guān)系分析，例某吸煙與肺癌的隊列研究獲得以下資料，試計算上述