病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、.病歷書寫規(guī)范、臨床輸血培訓(xùn)試題姓名科別分?jǐn)?shù)單選題：（每題 3 分，共 42 分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）A. 癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（E）A, 入院記錄需在24 小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是

2、（A）A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3 天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D. 會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A. 術(shù)后 6 小時B.術(shù)后 8 小時C.術(shù)后 10 分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后 24 小時7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24 小時8、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B

3、）小時內(nèi)完成A.8 小時B 24 小時 .C.48 小時 .D. 72 小時E.6 小時9、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次C. 由上級醫(yī)師決定時間長短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)10、首次病程記錄的時間要精確到（B）A. 小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻11下列哪項不是醫(yī)院輸血管理法律法規(guī)依據(jù)？( D);.A. 中華人民共和國獻血法B.衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法C.衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范D.中華人民共和國血液制品管理條例12關(guān)于臨床輸血，應(yīng)記入病歷的有以下幾項，哪項除外？(D)A. 輸血治療同意書B. 輸血報告單C.輸血情況記錄D.無

4、輸血反應(yīng)的輸血不良反應(yīng)單13下列哪項不屬于成分輸血？( D )A. 紅細胞制劑輸血B. 血漿制劑輸血C.血小板制劑輸血D. 全血輸血14關(guān)于血漿的不合理使用，下列哪項是正確的？(D)A. 作為膠體液，補充血容量B.補充白蛋白，增加機體營養(yǎng)C.補充球蛋白，增強機體免疫力D.以上均屬不合理使用血漿多選題：（每題 3 分，共 18 分）17、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）A. 傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié)E.出院小結(jié)19、現(xiàn)病史內(nèi)容

5、包括（ABCD）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè)20、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A. 疾病的診斷B. 疾病的治療C.死亡原因D. 死亡診斷E.死亡時間21、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A. 住院病歷號B. 診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期22、門診病歷包含（A B C D E）A. 病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D. 檢查報告單E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療填空題：（每空 2 分共 40 分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時內(nèi)由 (手術(shù)者)

6、完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小;.時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（ 真實）、（ 準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）（規(guī)范）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（病性診斷）、（病位診斷）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、

7、（ 麻醉醫(yī)師）、（ 巡回護士）三方核對，并簽字。8、主訴簡明扼要，不超過20字，能導(dǎo)出第一診斷。;.病歷書寫規(guī)范測試答案單選：1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A 11.A12.B13.C14.D15.B16 .A17. A 18.B 19. D20.B多選：1.ABDE2.ABCE3. ABCD4 .ABCD5. ABCD6.ABCD7. ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE填空題1.24 手術(shù)者2.248 723.交班醫(yī)師 244.客觀 真實 準(zhǔn)確及時 完整 規(guī)范5.3 106.病性診斷病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史9.紅 紅職稱 修改時間10.1/3判斷題：1. ×2. ×3. 4. ×5. ×6.×7.8. ×9.×10簡答題：1. 河南省病歷書寫基本實施細則 P75。2.24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄 ( 轉(zhuǎn)入記錄 ) 、接班記錄。3