動(dòng)脈置管術(shù)及動(dòng)脈監(jiān)測(cè)ppt課件

1、ICU 1w一、一、IBP的概述的概述w 定義w 適應(yīng)癥及禁忌癥w二、常見的動(dòng)脈置管部位及穿刺技巧二、常見的動(dòng)脈置管部位及穿刺技巧w 最常見的橈動(dòng)脈等w三、三、ABP波形波形w四、并發(fā)癥與處理四、并發(fā)癥與處理2 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法 和臨床常見的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)。31.各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；2.嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無(wú)創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；3.嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;4.手術(shù)中需要控制性降壓、低

2、溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)；5.需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；6.選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。45三通橈動(dòng)脈置管處67常見動(dòng)脈置管部位橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（13天），易天），易定位，側(cè)支豐富。定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。試驗(yàn)。 注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。 8 橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于

3、橈側(cè)腕屈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝橈骨莖突之間的縱溝中中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。 91.動(dòng)脈穿刺套管針（成人20G，小兒22G）、無(wú)菌手套、無(wú)菌巾、2.沖洗裝置：稀肝素水（0.9%生理鹽水200+肝素1250U）沖管用，加壓袋;壓力傳感器;3.常規(guī)消毒盤4.其他用物：夾板、繃帶、敷貼、墊子、膠布、2%利多卡因、1毫升注射器、5毫升注射器。101、安撫患者，向清醒患者解釋、安撫患者，向清醒患者解釋本次操作的目的、做法及重本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。要性，取得患者的配合。 2、做側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)、做側(cè)支循環(huán)試驗(yàn) 3、患

4、者平臥，上肢外展，掌側(cè)向、患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使，四指固定使腕部呈背曲抬高腕部呈背曲抬高60 4、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：以穿刺處為中以穿刺處為中20cm10cm11 ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。 1213沖洗裝置的準(zhǔn)備 沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到24

5、毫升的自動(dòng)沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般23mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過(guò)100cm/120cm;（3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管,對(duì)于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管*。 14橈動(dòng)脈定位患者平臥或側(cè)臥，上肢外患者平臥或側(cè)臥，上肢外展，掌側(cè)向上平放，暴露展，掌側(cè)向上平放，暴露穿刺側(cè)前臂，穿刺點(diǎn)第二穿刺側(cè)前臂，穿刺點(diǎn)第二腕橫紋橈側(cè)四分之一，搏腕橫紋

6、橈側(cè)四分之一，搏動(dòng)明顯處，呈動(dòng)明顯處，呈4545角進(jìn)針角進(jìn)針 15橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧 橈動(dòng)脈搏動(dòng)較明顯者 “一字定位法”： 將小枕或毛巾墊于病人手腕處， 將患者掌面朝上，盡量背曲， 右手食指腹觸摸橈動(dòng)脈， 在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的中央沿血管走向壓“一”字 形指甲印作為定位標(biāo)記 右手持針，在一字形標(biāo)記下端與皮膚呈45角進(jìn)針 16橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧 橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯者 “十字法 從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線，以水平 線中點(diǎn)做一垂直平分線 于十字交叉點(diǎn)往掌根部約0.5cm(第一腕橫紋處或一二之間為進(jìn)針點(diǎn)穿刺 進(jìn)針角度20-3017橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及

7、技巧 “指壓顯露動(dòng)脈法” 腕部下方墊棉墊使手腕仰伸約45 左手大拇指腹在腕橫紋處垂直向下按壓，按壓力度-局部皮膚變蒼白，按壓時(shí)間2s,反復(fù)2-3次 橈動(dòng)脈逐漸充盈顯露，在動(dòng)脈最明顯處做環(huán)形消毒，在血管正上方以15角進(jìn)針18192021222324w抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。2526w局部再次消毒后無(wú)菌敷料貼覆，膠布固定。27套管針直接穿刺法 28ABP測(cè)定注意事項(xiàng)w1、回抽動(dòng)脈端，檢查是否通暢，徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真。29橈動(dòng)脈穿刺失敗的原因 1、個(gè)體差異 肥胖者肥胖者：位置深，刺入太淺 方法：進(jìn)針角度要大，

8、若刺入淺，無(wú)自動(dòng)回血，再少許進(jìn)針。 瘦型患者瘦型患者：缺乏周圍組織，動(dòng)脈易滑動(dòng)方法：固定血管，刺入要淺。 老人、小孩老人、小孩：血管壁脆弱，穿刺易造成血管破裂。方法：進(jìn)針?biāo)俣纫徛昧Σ豢蛇^(guò)猛。 30橈動(dòng)脈穿刺失敗的原因 2、病理因素 失血性休克的患者、低血壓、代謝性酸中毒：易穿透下面的血管、血壓不足不自動(dòng)回血。 方法：緩慢刺入，同時(shí)輕拉針?biāo)ǔ榛匮?動(dòng)脈粥樣硬化：血管鈣化，穿刺受阻 建議外涂莫匹羅星藥膏或多磺酸粘多糖，保護(hù)血管。 上肢水腫：定位不準(zhǔn)確31足背動(dòng)脈置管術(shù)w足背動(dòng)脈：是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長(zhǎng)肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。即壓迫足背動(dòng)脈后，壓迫拇趾甲數(shù)

9、秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對(duì)趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。32足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈33足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈定位w w w 第一與第二趾骨間或第第一與第二趾骨間或第二跖骨上，搏動(dòng)最明顯二跖骨上，搏動(dòng)最明顯處，處，1515角進(jìn)針角進(jìn)針 1、位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動(dòng)脈。2、凝血功能差的患者，可以減少血腫發(fā)生。34足背動(dòng)脈穿刺方法w術(shù)者用左手中食指觸捫病人足背動(dòng)脈最明顯處，右手持穿刺針順左手足背動(dòng)脈處緩慢刺入。w進(jìn)針角度一般1530度，深度1cm左右為宜，若有動(dòng)脈血噴出，將外套管向前推進(jìn)拔出針芯，即穿刺成功。35股動(dòng)脈置管術(shù)

10、材料準(zhǔn)備：1、帶內(nèi)芯的穿刺針，導(dǎo)絲，留置動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管2、無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)菌包，手套等3、消毒液、2%利多卡因、5毫升注射器、無(wú)菌手套等。36股動(dòng)脈股動(dòng)脈37股動(dòng)脈置管術(shù)w位置：穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，不可過(guò)高以免進(jìn)針過(guò)深誤傷髂外動(dòng)脈而引起腹膜后大出血，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動(dòng)脈較粗大，搏動(dòng)明顯較易穿中。38股動(dòng)脈定位患者仰臥，下肢伸直，略向外展，患者仰臥，下肢伸直，略向外展，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶中點(diǎn)下穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶中點(diǎn)下2cm2cm，搏動(dòng)最明顯處，搏動(dòng)最明顯處，30-4530-45角進(jìn)針角進(jìn)針 39股動(dòng)脈置管術(shù)w

11、1、備皮、消毒局部，戴消毒手套，術(shù)者穿手術(shù)衣，置無(wú)菌巾；w2、定位，固定血管，在觸摸動(dòng)脈的兩手指之間進(jìn)針。穿刺點(diǎn)可加局部麻醉，以45度角刺入皮膚和動(dòng)脈，見到回血后拔出針芯，放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)，拔出穿刺針。動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)腔穿過(guò)導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，插進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)，必要時(shí)可用動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)開穿刺的隧道，以利導(dǎo)管順利插入，導(dǎo)管位置合適后，拔出導(dǎo)絲，連接導(dǎo)管接頭，縫扎固定導(dǎo)管于皮膚上，局部消毒包扎。40（四）、肱動(dòng)脈（四）、肱動(dòng)脈41肱動(dòng)脈定位穿刺定位于肘部皮膚皺褶穿刺定位于肘部皮膚皺褶稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏動(dòng)最明顯處穿，呈動(dòng)最明顯處穿，呈4545角角進(jìn)針進(jìn)針 42正常動(dòng)脈壓力

12、波形分析正常動(dòng)脈壓力波形分析 1：收縮期時(shí)相超射支2：主峰波頂點(diǎn)3：收縮期時(shí)相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點(diǎn)5：舒張期時(shí)相下降支6：舒張壓 a：收縮期時(shí)相b：舒張期時(shí)相正常動(dòng)脈壓力波形43不同部位正常動(dòng)脈壓力波形不同部位正常動(dòng)脈壓力波形 44異常動(dòng)脈波形異常動(dòng)脈波形：w1、陡直波 整個(gè)波形分收縮和舒張兩個(gè)時(shí)相，收縮相上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相，波形緩慢下降至最低點(diǎn)為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點(diǎn)接近于平均動(dòng)脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。w2、圓鈍波 波幅中等程度降低，

13、上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時(shí)出現(xiàn)。w3、低平波 上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓80mmHg，表明心功能嚴(yán)重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。w4、高尖波 波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈竇瘤破裂時(shí)出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。w5、不規(guī)則波 波幅低平，振幅大小不等。多在風(fēng)心病、心房顫動(dòng)或心房樸動(dòng)及其他心律失常時(shí)出現(xiàn)。w 45異常動(dòng)脈波形 46w除上述典型波形之外，動(dòng)脈壓波形對(duì)術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反

14、時(shí)，動(dòng)脈壓的波形成直線，無(wú)脈壓差。47動(dòng)脈血壓組成w1、SBP 主要代表心肌收縮力和心排量。 90mmHg為低血壓； 70mmHg臟器血流灌注減少； 50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。w2、DBP 主要影響冠脈血流。因?yàn)?，冠狀?dòng)脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓)w3、脈壓 脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值3040mmHg。4849w栓子來(lái)源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；w栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；w防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?0w穿刺損傷常引起局部出血和血腫形成，尤其是穿透法更易引起局部血腫。應(yīng)在穿刺成功置管后局部加壓止血35分鐘。股動(dòng)脈穿刺時(shí)，進(jìn)針位置過(guò)高可誤傷