椎板開(kāi)門回植成形的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究

1、    椎板開(kāi)門回植成形的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究        【摘要】目的：探討椎板開(kāi)門回植成形在SAR和SPR手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：在12具胸腰段脊柱標(biāo)本上模擬手術(shù)椎板單開(kāi)門、內(nèi)板及棘突縱開(kāi)槽、橫行掰開(kāi)回植成形，分別測(cè)量成形前后的椎管橫、矢徑。選12具胸腰椎椎板成形的的標(biāo)本，用MTS-858實(shí)驗(yàn)機(jī)進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試。并將此椎板開(kāi)門回植成形術(shù)應(yīng)用于臨床25例SAR和SPR手術(shù)中。結(jié)果：成形術(shù)后的椎管內(nèi)徑均略大于術(shù)前。成形術(shù)后的椎板的所能承受垂直壓應(yīng)力平均為78.54kg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)

2、大于仰臥位時(shí)脊柱所需要承受的壓應(yīng)力。臨床隨訪平均2年6個(gè)月，臨床效果良好，無(wú)脊柱不穩(wěn)和椎管狹窄的癥狀、體征和影像學(xué)依據(jù)。結(jié)論：椎板開(kāi)門回植成形既滿足了SAR和SPR手術(shù)的顯露 要求，保持了脊柱的穩(wěn)定性，又達(dá)到了微創(chuàng)效果，值得提倡?！娟P(guān)鍵詞】椎板回植選擇性前根切斷選擇性后根切斷腦性癱瘓 Applied anatomy and biomechanical study of split-and-restoration of vertebral laminaYin Qingshui, Chang Yunbing, Quan Ri, et al.Department of Orthopaedic Sur

3、gery, General Hospital of Guangzhou Military Region, Guangzhou 510010Objective:To evaluate the clinical significance of the split-and-restoration of vertebral lamina in SAR and SPR. Methods: 12 thoracic-lumber vertebral specimens were operated with split-and-restoration. Their internal diameters wer

4、e measured before and after the operation, and their biomechanical functions were measured on MTS-858 after operation. Furthermore, the technique of split-and-restoration was applied on 25 clinical cases of SAR and SPR. Results: The internal diameter of vertebral canal became larger after operation.

5、 The average pressure that post-operational can load is 78.54kg, greatly larger than needed pressure. Indicated by clinical follow-up of 30 months, there are no evidences of spinal instability and spinal canal stenosis. Conclusion: Not only meet the requirement of SAR and SPR, but also keep the stab

6、ility of spine and get an effect of micro-trauma, split-and-restoration of vertebral lamina is a valuable technique. Key wordsLaminae regratingSelective anterior rhizotomySelective posterior rhizotomyCerebral palsy治療腦癱的手術(shù)即選擇性脊神經(jīng)前、后根切斷術(shù)(SAR和SPR)已發(fā)展到在胸腰段或頸膨大脊柱部手術(shù)，多采取多個(gè)全椎板切除1，2。一定程度上破壞了脊柱完整性和穩(wěn)定性。欲使既不影響

7、手術(shù)顯露和質(zhì)量，又不破壞脊柱的穩(wěn)定性是外科醫(yī)生所企求的。作者自1994年始在脊柱圓錐部和頸膨大部行SAR和SPR手術(shù)，僅切除1個(gè)或2個(gè)(上肢)全椎板，較大程度減少了脊柱穩(wěn)定性的破壞3。我們?cè)趯?duì)兒童頸胸段和胸腰段脊柱形態(tài)的解剖學(xué)研究和生物力學(xué)研究的基礎(chǔ)上自1996年開(kāi)始采用椎板單開(kāi)門，椎板內(nèi)板縱行開(kāi)槽，橫行掰開(kāi)回植成形的方法，應(yīng)用于上肢和下肢腦癱患者的SAR和SPR手術(shù)25例，獲得良好的微創(chuàng)效果，保存了脊柱的完整性。1材料和方法1.1應(yīng)用解剖12具612歲兒童胸腰段脊柱標(biāo)本按手術(shù)操作步驟行椎板單開(kāi)門，椎板內(nèi)板縱行開(kāi)槽、橫行掰開(kāi)回植成形術(shù)。分別測(cè)量成形前后的椎管橫徑、矢徑和內(nèi)周徑，采用0.02mm

8、游標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量。并探討實(shí)施椎管內(nèi)SAR和SPR手術(shù)操作的可行性。1.2生物力學(xué)研究利用上述胸腰段脊椎已成形的標(biāo)本，用MTS-858實(shí)驗(yàn)機(jī)進(jìn)行壓榨試驗(yàn)， 記錄其使椎板塌陷變形的最低垂直壓應(yīng)力， 并計(jì)算同齡兒童相應(yīng)脊柱于仰臥位時(shí)所承受的壓應(yīng)力。將兩者加以比較。2結(jié)果2.1椎管的內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果見(jiàn)(表1)。表112具脊柱標(biāo)本椎板成形前后的內(nèi)徑測(cè)量(<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100308175115106" 12 14>±s，cm)測(cè)量指標(biāo)成形前成形后椎管橫徑1.81±0.051

9、.96±0.05椎管矢徑1.55±0.041.72±0.02     結(jié)果顯示成形術(shù)后的椎管內(nèi)徑均略大于術(shù)前，不會(huì)造成椎管狹窄。模擬椎管內(nèi)SAR和SPR手術(shù)，操作范圍雖然較小，但仍能滿足手術(shù)操作的要求，具有可行性。2.2生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)(表2)。 表212具脊柱標(biāo)本椎板成形后的生物力學(xué)測(cè)試測(cè)試指標(biāo)<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100308175115106" 12 14>±s(minmax)kg垂直壓力

10、78.54±4.60(69.4181.24)     另外計(jì)算同齡兒童胸腰段脊椎于仰臥位所承受的壓力：軀干體重約25kg，腰背面積約0.065m2，胸腰段椎板面積約0.001m2，故仰臥位時(shí)，作用于胸腰段兩椎板的垂直壓力是(0.001±25)/(0.065)=0.38 kg。結(jié)果表明成形椎板所能承受的垂直壓應(yīng)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該計(jì)算值。 3臨床資料3.1一般資料本組25例，男17例，女8例，年齡614歲，平均9歲。其中治療上肢腦癱在頸膨大部采用SPR手術(shù)的6例；治療下肢腦癱在胸腰段采用SAR和SPR手術(shù)19例。均作了椎板單開(kāi)門，椎板內(nèi)板縱行開(kāi)

11、槽，橫行掰開(kāi)回植成形。共成形椎板數(shù)：頸椎2節(jié)(C6、7)的4例，3節(jié)(C6、7，T1)的2例，胸腰椎2節(jié)(T12、L1)的7例，腰椎1節(jié)(L1)的12例。在頸段椎管內(nèi)僅做了SPR手術(shù)，在胸腰段椎管內(nèi)做了SAR和SPR手術(shù)12例，僅做了SPR手術(shù)7例。3.2手術(shù)方法插管全麻，俯臥位，后正中切口，顯露相應(yīng)頸椎或胸腰段的棘突和椎板至小關(guān)節(jié)內(nèi)緣。根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)確定位，用尖嘴咬骨鉗于一側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣縱行咬透內(nèi)外板，于另一側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣縱行咬椎板外板開(kāi)一縱行骨槽，使成活頁(yè)。切斷擬成形的椎板上下端的棘上、棘間韌帶及黃韌帶。將椎板向一側(cè)盡量掀開(kāi)使呈單開(kāi)門狀，充分顯露椎管內(nèi)容。在施行SAR或SPR手術(shù)后，再成形椎管：用

12、Stryker微型高速磨鉆于椎板內(nèi)板正中磨制縱行骨槽，骨槽深度超過(guò)棘突基部至能橫行掰開(kāi)使呈青枝骨折，將此橫行掰開(kāi)橫徑擴(kuò)大的椎板回植并且外移，覆蓋在斷緣背面，于相對(duì)斷緣鉆孔，用7號(hào)絲線穿引縫扎固定。逐層縫合切口，術(shù)后頸圍制動(dòng)或臥床46周(1)。     1椎板單開(kāi)門劈開(kāi)回植成形示意3.3隨訪結(jié)果經(jīng)6個(gè)月至5年，平均2年6個(gè)月的隨訪，定期復(fù)查肢體功能恢復(fù)情況，均攝X光片，部分病歷做CT掃描，了解椎板融合情況和椎管內(nèi)容情況。痙攣性腦癱癥狀及體征均獲得良好臨床效果。未見(jiàn)有腰背及頸部疼痛的主訴，未發(fā)現(xiàn)有頸椎管和胸腰椎管狹窄所引起的四肢神經(jīng)障礙和膀胱功能障礙。經(jīng)X-

13、ray和CT檢查，23個(gè)月均獲得椎板骨性融合，椎管未見(jiàn)狹窄，且椎管內(nèi)徑略有擴(kuò)大。4討論4.1椎板開(kāi)門回植后的內(nèi)徑椎板開(kāi)門在神經(jīng)根手術(shù)后回植并非簡(jiǎn)單回植，而是將椎板內(nèi)板及部分棘突基底部縱行劈開(kāi)并掰開(kāi)造成青枝骨折，擴(kuò)大了橫徑，回植時(shí)將斷緣后移和外移壓在另一斷緣的背面固定，等于擴(kuò)大了椎管內(nèi)徑。經(jīng)解剖學(xué)研究，結(jié)果表明椎板內(nèi)板縱行劈開(kāi)回植固定，其椎管橫、矢兩徑及內(nèi)周徑較術(shù)前擴(kuò)大，不會(huì)引起椎管狹窄壓迫脊髓。4.2椎板開(kāi)門回植后的強(qiáng)度和穩(wěn)定性使椎板棘突青枝骨折回植絲線固定，椎板在融合前，其穩(wěn)定性和耐壓強(qiáng)度需要承受46周臥床期軀干體重的垂直壓力考驗(yàn)。按612歲兒童體重計(jì)算，其胸腰段椎板在平仰臥時(shí)需承受約0.3

14、8kg的壓力。經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示已成形的椎板所能承受的壓應(yīng)力平均78.54kg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此值，說(shuō)明椎板開(kāi)門回植成形后其耐壓強(qiáng)度和穩(wěn)定性是安全可靠的。4.3椎板開(kāi)門回植的應(yīng)用價(jià)值經(jīng)平均2年6個(gè)月的隨訪，46周內(nèi)已成形的椎板穩(wěn)定，無(wú)移位和塌陷。23個(gè)月內(nèi)均達(dá)骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)椎管狹窄等癥，保留了脊髓的骨性保護(hù)結(jié)構(gòu)的完整性，維持了脊柱的穩(wěn)定性，既滿足了SAR和SPR手術(shù)的顯露要求，又達(dá)到了微創(chuàng)的效果。4.4術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題開(kāi)口側(cè)斷緣回植后一定要壓在另一斷緣的背面，以防下陷?；铐?yè)側(cè)和棘突部?jī)H青枝骨折，不能全斷，否則不穩(wěn)和塌陷。在處理椎板內(nèi)縱槽時(shí)要注意掌握好磨鉆，動(dòng)作要準(zhǔn)確，輕柔，助手要用器械保

15、護(hù)好脊髓，以防萬(wàn)一失手。綜上所述，椎板劈開(kāi)回植成形并不縮小椎管內(nèi)徑；其穩(wěn)定性和耐壓強(qiáng)度均達(dá)到術(shù)后臥床和護(hù)理要求；維持了椎管內(nèi)手術(shù)后椎管的完整性，既滿足了SAR和SPR手術(shù)的顯露要求，又達(dá)到了微創(chuàng)效果。值得提倡應(yīng)用于腦癱的SAR和SPR手術(shù)或其它椎管內(nèi)手術(shù)。作者單位：尹慶水（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）昌耘冰（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）權(quán)日（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）鄧建業(yè)（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）章瑩（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）章凱（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）張余（510010廣州市廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）參考文獻(xiàn)1劉小