慢性阻塞性肺疾病(1)

1、 呼吸系統(tǒng)疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)吳吳 潤(rùn)潤(rùn) 華華重慶三峽醫(yī)專附二院重慶三峽醫(yī)專附二院講授目的和要求n掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征 具有氣流阻塞特征 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展 部分有可逆性 可能伴有氣道高反應(yīng)COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病 尚未完

2、全明確 外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、氣候變化、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等 內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和自主神經(jīng)功能紊亂等 癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng) 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)（秋冬季節(jié)或氣候變化加重，清晨或夜間加重） 2、咳痰：以白色粘痰或漿液泡沫為主，清晨多，感染時(shí)可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有呼吸困難，并發(fā)肺氣腫時(shí)有不同程度的氣促，逐漸加重 體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征 分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息、哮鳴（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘） 喘、鳴在陣咳時(shí)加重，睡眠時(shí)較明顯分期 （1）急性發(fā)作期：在

3、1周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰或黏液膿性痰，痰量增多或伴有發(fā)熱，或咳、痰、喘其中任一癥狀加重 （2）慢性遷延期：癥狀遷延1月以上 （3）臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失，偶有輕微咳痰或少量痰液，保持在2個(gè)月以上1、肺部感染 急性支氣管炎 發(fā)熱、白細(xì)胞升高，咳嗽加劇、痰液呈膿性，嚴(yán)重是有呼吸困難和發(fā)紺2、慢性阻塞性肺氣腫3、慢性肺源性心臟病胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療 典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其

4、它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等） 病程不足3月，但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷（一）急性感染期與慢性遷延期的治療 1、控制感染 青霉素G 80萬(wàn)U im tid 頭孢氨芐0.250.5g po 4次/天 環(huán)丙沙星0.2g po 4次/天 左氧氟沙星 0.2g po 4次/天2、祛痰、止咳 鹽酸溴已新 16mg po tid 鹽酸氨溴索 30mg po tid 復(fù)方甘草片 3片 po tid3、解痙、平踹 2受體興奮劑、氨茶堿、激素4、氣霧療法（二）緩解期的治療 1、加強(qiáng)鍛煉 ，增強(qiáng)體質(zhì)，增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力和免疫力。 2、注意個(gè)人衛(wèi)生，戒煙、避免煙霧和刺激性氣體對(duì)呼吸道的

5、影響， 3、注意保暖，預(yù)防感冒 4、 可使用轉(zhuǎn)移因子及胸腺肽支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 細(xì)支氣管不完全阻塞 肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 支氣管軟骨破壞，支架作用喪失肺泡彈性降低，部分融合呈肺大泡 過(guò)度膨脹的肺泡壓迫肺泡間隔 局部炎癥的直接浸潤(rùn)蛋白酶-胰蛋白酶失衡 慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加 a1抗胰蛋白酶缺乏鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少n是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展n慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD n一些已知病

6、因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPDn單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD) 早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào) 彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短3、合并呼吸道感染時(shí)，分泌物增多，通氣功能障礙加重，胸悶氣促加劇，嚴(yán)重

7、者可發(fā)生呼吸衰竭的癥狀：如發(fā)紺頭痛、嗜睡、神志恍惚體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等，并發(fā)感染是肺部可聞及濕羅音，并發(fā)肺心病時(shí)，右心增大1、自發(fā)性氣胸 常在劇烈咳嗽后發(fā)生2、慢性肺源性心臟病 O2 、CO2 肺小動(dòng)脈痙攣 肺動(dòng)脈高壓 肺源性心臟病3、慢性呼吸衰竭，肺部急性感染常為誘因 常伴有畏寒、發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，WBC 。老年體弱者感染重，但可無(wú)發(fā)熱，易引起呼吸衰竭肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC70%：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%40%吸入舒張劑后FEV1

8、/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆影像學(xué)檢查：心電圖檢查：低電壓，肺心病時(shí)，右心增大，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，肺型P波血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?型、型)血常規(guī) ： RBC HB痰檢查 肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常1、氣腫型（又稱紅喘型）見(jiàn)于老年人，體型消瘦，呼吸困難明顯，咳嗽咳痰少，面色紅潤(rùn)，肺氣腫征明顯。過(guò)度通氣血氧分壓正常。病程較長(zhǎng)，晚期可發(fā)生心衰和呼衰2、支氣管炎型（紫腫型）發(fā)病年齡輕，體型肥胖，呼吸困難輕，咳痰多，易發(fā)生呼吸道感染，發(fā)紺明顯，氣

9、腫征不明顯，較早出現(xiàn)心衰和呼衰3、混合型 臨床上多以兩者同時(shí)存在30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）級(jí)（重度）II級(jí)（中度）級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）級(jí)（高危）分級(jí)分級(jí)急性加重期穩(wěn)定期支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫 誘因：如感染或氣胸 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類 控制性吸氧 糖皮質(zhì)激素 選擇有效抗生素，控制感染，必要時(shí)可根據(jù)細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素急性加重期 脫離高危因素： 加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，腹式呼吸，10-15分鐘/次， 2-3次/天 縮唇呼吸 10-20分鐘/次，2次/天，提高呼氣時(shí)肺泡內(nèi)壓力，防止小氣道過(guò)早萎縮 體育鍛煉 提高耐力，改善肺功能 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類 祛痰藥 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期 肺部代償能力較大，