內(nèi)科學(xué)ibd的診治進(jìn)展--王曉艷ppt課件

1、 炎癥性腸病的診治進(jìn)展炎癥性腸病的診治進(jìn)展n 湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科 n 王曉艷 教授n Case 1ID/CC: A 21-year-old male presents with abdominal pain for 3 years. HPI: He also complain of diarrhea, fistula, weight loss, stricture and was admitted to hospital for 7 times. One year before he was diagnosed as Crohns Disease(A2, L3, B2p).PE: VS: fe

2、ver (T:38.3), thin and pale (secondary to anemia); Heart and lung are normal; abdomen soft with right lower quadrant tenderness, visible peristalsis; Perianal fistula.Labs: ESR and CRP elevated. Blood routing, LFT, SPS are normal.Imaging: Colonoscope examination: Crohns Disease? Pathological examina

3、tion: chronic inflamation in mucose and submucosa.Case 1Colonoscope examinationCase 1CTE imagining Record of management: 1 year agao, 5-ASA( 1 year) and corticosteroids (2 Mon.) were used, which can relieve the symptom. While after withdraw corticosteroids, the fever and abdominal pain became worse.

4、4 months ago, IFX and azathioprine were used for the patient, and his symptoms had been relieved for 15 days to 20 days after IFX injection, then all the symptom will be worsen. Now he found the visible peristalsis occasionally, and the fistula havent be improved. Question: Whats the further treatme

5、nt for this patient?Can we draw a conclusion that the fistula hasnt response to IFX? And how to cure the fistula? Can we use IFX every 2-3 weeks after IFX inducing treatment? If it can be done, could the patient get better effect after giving IFX every 2-3 weeks.主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、炎癥性腸病的概述一、炎癥性腸病的概述1 二、潰瘍性結(jié)腸

6、炎的概述二、潰瘍性結(jié)腸炎的概述2 三、潰瘍性結(jié)腸炎的診治三、潰瘍性結(jié)腸炎的診治3四、克羅恩病的概述四、克羅恩病的概述4五、克羅恩病的診治五、克羅恩病的診治5概概 述述 炎癥性腸病Inflammatory Bowel Disease, IBD) ：病因不清的慢性腸道炎癥，包括潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerative colitis, UC)和克羅恩Crohns disease, CD)。 0 020000200004000040000600006000080000800001000001000001200001200001400001400001989-1989-199319931994-1994-19

7、9819981999-1999-200320032004-2004-20072007YearYear0 01000100020002000300030004000400050005000600060007000700080008000900090001989-1989-199319931994-1994-199819981999-1999-200320032004-2004-20072007YearYearIncreasing number of IBD Cases from 1989-2019UCCD臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、便血、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、便血、里急后重，全

8、身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：直腸開場(chǎng)向上，彌漫分布，延續(xù)病變結(jié)腸鏡：直腸開場(chǎng)向上，彌漫分布，延續(xù)病變粘膜活檢：病變主要累及粘膜層及粘膜下層粘膜活檢：病變主要累及粘膜層及粘膜下層潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 UCUC的臨床診斷的臨床診斷n診斷要點(diǎn)：腹瀉、便血診斷要點(diǎn)：腹瀉、便血66周，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)至少一項(xiàng)特征性周，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)至少一項(xiàng)特征性改動(dòng)粘膜易脆、點(diǎn)狀出血、彌漫性炎性潰瘍鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)同改動(dòng)粘膜易脆、點(diǎn)狀出血、彌漫性炎性潰瘍鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)同樣征象?；顧z標(biāo)本有特征性改動(dòng)。樣征象?；顧z標(biāo)本有特征性改動(dòng)。n排除表其他緣由：結(jié)腸排除表其他緣由：結(jié)腸CDCD、缺血性腸病、放射性腸炎慢性血吸蟲、缺血性腸病、放射性

9、腸炎慢性血吸蟲、阿米巴等阿米巴等n擬診擬診+ +排除其他緣由排除其他緣由+ +腸粘膜活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查有典腸粘膜活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查有典型表現(xiàn)，可確診型表現(xiàn)，可確診n評(píng)價(jià)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：關(guān)節(jié)、皮膚、眼和肝臟等評(píng)價(jià)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：關(guān)節(jié)、皮膚、眼和肝臟等UC的臨床分型的臨床分型1 1初發(fā)型：指無既往史、初次發(fā)作。初發(fā)型：指無既往史、初次發(fā)作。2 2慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作與緩解期交替出現(xiàn)。慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作與緩解期交替出現(xiàn)。3 3慢性繼續(xù)型：病癥繼續(xù)存在，間以病癥加重的急性發(fā)作。慢性繼續(xù)型：病癥繼續(xù)存在，間以病癥加重的急性發(fā)作。4 4急性迸發(fā)型：病癥嚴(yán)重，每日血便急性迸發(fā)型：病癥嚴(yán)重，

10、每日血便1010次以上，辦全身中毒次以上，辦全身中毒病癥，可有中毒性巨結(jié)腸、穿孔及膿毒血癥。病癥，可有中毒性巨結(jié)腸、穿孔及膿毒血癥。UC的病變范圍的病變范圍 潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍分類分類 分布分布 結(jié)腸鏡下所見炎性病變累及最大范圍結(jié)腸鏡下所見炎性病變累及最大范圍 E1 E1 直腸直腸 局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸 E2 E2 左半結(jié)腸左半結(jié)腸 累及左半結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)累及左半結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn) E3 E3 廣泛結(jié)腸廣泛結(jié)腸 廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸嚴(yán)重度嚴(yán)重度S0S1S2S3臨床緩解臨床緩解輕度輕度中度中度重度重度定義定義無病癥

11、無病癥糞便糞便4次次/天有天有/無血，無病癥，炎癥標(biāo)志如無血，無病癥，炎癥標(biāo)志如ESR正常正常糞便糞便4次次/天，伴輕度全身中毒病癥天，伴輕度全身中毒病癥血性糞便血性糞便6次次/天，心率天，心率90次次/分，分，T37.5，Hb10.5g%，ESR30mm/h蒙特利爾蒙特利爾UC嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)UC的活動(dòng)性的活動(dòng)性評(píng)價(jià)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良的評(píng)價(jià)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良的MayoMayo評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目項(xiàng)目0分分1分分2分分3分分排便次數(shù)排便次數(shù)a a排便次數(shù)排便次數(shù)正常正常比正常排便次數(shù)增加比正常排便次數(shù)增加1 1次次/d/d比正常排便次數(shù)增加比正常排便次數(shù)增加3 3次次/d/d比

12、正常排便次數(shù)增加比正常排便次數(shù)增加5 5次次/d/d或以上或以上排便排便b b未見出血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血混血一直存在出血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無正?；驘o活動(dòng)性病活動(dòng)性病變變輕度病變（紅斑、血輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易管紋理減少、輕度易脆）脆）中度病變（明顯紅斑中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出重度病變（自發(fā)性出血、潰瘍形成）血、潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)醫(yī)師總體評(píng)價(jià)c c正常正常輕度病情輕度病情中度病情中度病情重度病情重度病情注：注：a每

13、位受試者作為本身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度；每位受試者作為本身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度；b每日出血評(píng)分代表表每日出血評(píng)分代表表1天中最嚴(yán)重出血情天中最嚴(yán)重出血情況；況；c醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括3項(xiàng)規(guī)范：受試者對(duì)于腹部不適的回饋、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受項(xiàng)規(guī)范：受試者對(duì)于腹部不適的回饋、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)形狀；評(píng)分試者表現(xiàn)形狀；評(píng)分2分且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分分且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分1分為；臨床緩解，分為；臨床緩解，35分為輕度活動(dòng)，分為輕度活動(dòng)，610分為中度活動(dòng)，分為中度活動(dòng)，1112分為重度活動(dòng)；有效定義為評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅分為重度活

14、動(dòng)；有效定義為評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅30%及及3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅1分或該分或該分項(xiàng)評(píng)分為分項(xiàng)評(píng)分為0分或分或1分分UC的活動(dòng)性的嚴(yán)重程度的活動(dòng)性的嚴(yán)重程度 0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分 腹瀉腹瀉 無無輕或無輕或無正常正常正常正常便血便血無無 少許少許明顯明顯以血為主以血為主粘膜表現(xiàn)粘膜表現(xiàn)正常正常輕度易脆輕度易脆中度易脆中度易脆重度易脆重度易脆伴滲血伴滲血醫(yī)師評(píng)估病情醫(yī)師評(píng)估病情正常正常輕輕中中重重 UC的的Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分DAI 病情分期病情分期 病癥緩解：總分病癥緩解：總分2分，輕度活動(dòng)期：分，輕度活動(dòng)期

15、：3-5分分 中度活動(dòng)期：中度活動(dòng)期：6-10分，分， 重度活動(dòng)期：重度活動(dòng)期：11-12分分 慢性活動(dòng)性或頑固性慢性活動(dòng)性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗。指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗。 糖皮質(zhì)激素抵抗糖皮質(zhì)激素抵抗?jié)娔崴升堊懔繚娔崴升堊懔?.75mg/kgd4周不緩解周不緩解 糖皮質(zhì)激素依賴糖皮質(zhì)激素依賴潑尼松龍減量至潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發(fā)作用藥即無法控制發(fā)作用藥3月不能減至月不能減至10 mg/d以下或停藥后以下或停藥后3月復(fù)發(fā)者月復(fù)發(fā)者 免疫抑制劑抵抗免疫抑制劑抵抗適量的適量的AZA22.5mg /kgd或或6-MP0.751mg /kgd ，至少，至少3月仍活潑或復(fù)發(fā)

16、。月仍活潑或復(fù)發(fā)。 緩解糞便緩解糞便3次次/日，無便血、急迫，內(nèi)鏡黏膜炎癥靜止日，無便血、急迫，內(nèi)鏡黏膜炎癥靜止 頑固性遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，運(yùn)用頑固性遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，運(yùn)用68周，病癥繼續(xù)口服與部分激素周，病癥繼續(xù)口服與部分激素名詞術(shù)語的定義名詞術(shù)語的定義活動(dòng)性遠(yuǎn)段活動(dòng)性遠(yuǎn)段UC： A，美沙拉秦部分運(yùn)用，美沙拉秦部分運(yùn)用1g/d結(jié)合口服結(jié)合口服2-4g/d，為輕、中度病例有，為輕、中度病例有效的一線治療效的一線治療A級(jí)。級(jí)。 B，部分激素治療遜于美沙拉秦，部分激素治療遜于美沙拉秦A級(jí)。級(jí)。 C，口服美沙拉秦與部分美沙拉秦和激素?zé)o改善者，應(yīng)口服潑尼，口服美沙拉秦與部分美沙拉秦和激素?zé)o改善者，應(yīng)口服潑尼松龍松龍

17、40mg/dA級(jí)。級(jí)。UC的處置原那么與方案的處置原那么與方案重度重度UC： A，靜脈激素可給氫化可的松，靜脈激素可給氫化可的松400mg/d或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍60mg/d，給藥時(shí)間，給藥時(shí)間超越超越710天者并無益處天者并無益處B級(jí)，更大劑量激素不添加療效級(jí)，更大劑量激素不添加療效A級(jí)。級(jí)。 B，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性B級(jí)。級(jí)。 C，如有中毒性巨結(jié)腸證據(jù)應(yīng)立刻轉(zhuǎn)外科治療，有病情惡化應(yīng)立刻手術(shù)。，如有中毒性巨結(jié)腸證據(jù)應(yīng)立刻轉(zhuǎn)外科治療，有病情惡化應(yīng)立刻手術(shù)。 D，強(qiáng)化治療三天，假設(shè)糞便每天，強(qiáng)化治療三天，假設(shè)糞便每天8次以上，次以上，

18、C反響蛋白反響蛋白45mg/L，85%的的患者需求手術(shù)患者需求手術(shù)B級(jí)。級(jí)。 E，最初，最初3天治療無改善，可思索結(jié)腸切除或靜脈運(yùn)用環(huán)孢素天治療無改善，可思索結(jié)腸切除或靜脈運(yùn)用環(huán)孢素2mg/kg/d誘導(dǎo)誘導(dǎo)緩解緩解B級(jí)。級(jí)。UC重度或迸發(fā)型重度或迸發(fā)型入院、支持治療、水鹽平衡入院、支持治療、水鹽平衡、抗生素、輸血、抗生素、輸血停用停用5-ASA、靜脈甲強(qiáng)龍或氫化可的松、靜脈甲強(qiáng)龍或氫化可的松57天改善天改善口服類固口服類固醇并漸減醇并漸減挽救治療挽救治療IFX or 環(huán)孢素環(huán)孢素24mg/kg*d改善改善繼續(xù)口服不超繼續(xù)口服不超越越6個(gè)月并過個(gè)月并過度為度為AZA或或6-MP結(jié)腸切除結(jié)腸切除評(píng)

19、價(jià)評(píng)價(jià)是是否否按輕中度治療按輕中度治療每日評(píng)價(jià)每日評(píng)價(jià)便次、便血、體征、便次、便血、體征、T、Hb、WBC、Plt、CRP是是否否否否是是重癥或迸發(fā)型重癥或迸發(fā)型UC的處置的處置UC的自然史與外科手術(shù)指征的自然史與外科手術(shù)指征n初次發(fā)作UC約10%手術(shù)25年UC30%手術(shù)n手術(shù)指針：n1絕對(duì)指征：大出血、穿孔、癌變及高度疑癌變者n2相對(duì)指征：1積極內(nèi)科治療無效的重度UC，伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療療效欠佳和或藥物不良反響已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、瘺管、腹部腫塊、肛門臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、瘺管、腹部腫塊、肛門 病變，全身及腸外表現(xiàn)病變，全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：節(jié)段性、

20、非對(duì)稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗結(jié)腸鏡：節(jié)段性、非對(duì)稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改動(dòng)，可有腸腔狹窄和腸壁生硬他潰瘍、鵝卵石樣改動(dòng)，可有腸腔狹窄和腸壁生硬等，騰躍式分布等，騰躍式分布粘膜活檢：穿壁性炎癥粘膜活檢：穿壁性炎癥克羅恩病克羅恩病CD)CD的臨床診斷的臨床診斷nCD缺乏診斷的金規(guī)范，診斷需求結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)展綜合分析并隨訪察看。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見病癥。如伴腸外表現(xiàn)或及肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予留意。 克羅恩病的診斷規(guī)范克羅恩病的診斷規(guī)范表表4 世界衛(wèi)生組織引薦的克羅恩病診斷規(guī)范世界衛(wèi)生組織

21、引薦的克羅恩病診斷規(guī)范項(xiàng)目項(xiàng)目臨床臨床放射影像放射影像內(nèi)鏡內(nèi)鏡活檢活檢手術(shù)標(biāo)本手術(shù)標(biāo)本非連續(xù)性或階段性改變非連續(xù)性或階段性改變卵石樣外觀或縱行潰瘍卵石樣外觀或縱行潰瘍?nèi)谛匝仔苑磻?yīng)改變?nèi)谛匝仔苑磻?yīng)改變（腹塊）（腹塊）（狹窄）（狹窄）a（狹窄）（狹窄）非干酪樣肉芽腫非干酪樣肉芽腫裂溝、瘺管裂溝、瘺管肛周病變肛周病變 注：具有注：具有1、2、3者為疑診；再加上者為疑診；再加上4、5、6三者之一可確診；具備第三者之一可確診；具備第 4 項(xiàng)者，只需項(xiàng)者，只需加上加上1、2、3三者之二亦可確診；三者之二亦可確診；a運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)CT或磁共振腸道顯像檢查多可清楚或磁共振腸道顯像檢查多可清楚顯示

22、全壁炎而不用僅局限于發(fā)現(xiàn)狹窄顯示全壁炎而不用僅局限于發(fā)現(xiàn)狹窄臨床類型：引薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)展分型 確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時(shí)存在；*B1隨時(shí)間推移可開展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時(shí)存在；疾病評(píng)價(jià)疾病評(píng)價(jià) CD活動(dòng)性的嚴(yán)重程度活動(dòng)性的嚴(yán)重程度 Best CDAI 計(jì)算法計(jì)算法變量變量權(quán)重權(quán)重稀便次數(shù)（1周）腹痛程度（1周總評(píng)，03分）一般情況（1周總評(píng)，04分）腸

23、外變現(xiàn)與并發(fā)癥（1項(xiàng)1分）阿片類止瀉藥（0、1分）腹部包塊（可疑2分；肯定5分）血細(xì)胞比容降低值（正常值a：男0.40，女0.37）100（1體重/標(biāo)準(zhǔn)體重）25720301061注：CDAI：克羅恩病活動(dòng)指數(shù)；a血細(xì)胞比容正常值按國(guó)人規(guī)范；總分=各項(xiàng)分值之和， CDAI450分為重度CD的腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥的腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥n關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫。病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫。n腸梗阻腸梗阻 腹腔膿腫腹腔膿腫 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 癌變癌變n與與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核。鑒別最困難的疾

24、病是腸結(jié)核。n腸道白塞病腸道白塞病Bechets disease, BD 系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難。相當(dāng)困難。 對(duì)結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定inflammatory bowel disease unclassified，IBDU。而未定型結(jié)腸炎indeterminate colitis，IC指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查依然無法區(qū)分UC和CD者8。鑒別診斷鑒別診斷 CD的治療的治療 CD的治療的治療氨基水楊酸結(jié)腸型/美沙拉嗪末端回腸及回結(jié)腸型/布地奈德回腸末端、回盲部及升結(jié)腸者首選激

25、素?zé)o效/依賴時(shí)免疫抑制劑：AZA/6-MP/MTX無效/依賴時(shí)生物制劑：IFX全身作用激素：注射/口服，IFX,手術(shù)治療，綜合治療根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度及對(duì)治療反響選擇治療方案輕度活動(dòng)性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對(duì)上述治療無效的輕度活動(dòng)性CD病人視為中度活動(dòng)性CD，按中度活動(dòng)性CD處置。中度活動(dòng)性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治療的首選。 激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者

26、重度活動(dòng)性CD的治療 確定能否存在并發(fā)癥：強(qiáng)調(diào)經(jīng)過細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處置。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當(dāng)潑尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：可在激素?zé)o效時(shí)運(yùn)用，亦可一開場(chǎng)就運(yùn)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可思索手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開場(chǎng)就與外科醫(yī)師親密配合共同商討。重度活動(dòng)性CD 檢查有無并發(fā)癥及相應(yīng)處置糖皮質(zhì)激素外科手術(shù)失敗失敗失敗根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制定治療方案降階治療或加速升階治療n目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)病情難以控制高危要素包括：合并肛周病變、目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)病情難以控制高危要素包括：合并肛周病變、廣泛性病變累計(jì)病變累及腸段廣泛性病變累計(jì)病變累及

27、腸段100cm、食管胃十二指腸病變、發(fā)、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、初次發(fā)病即需求激素治療等。病年齡輕、初次發(fā)病即需求激素治療等。n思索予早期積極治療：對(duì)于有思索予早期積極治療：對(duì)于有2個(gè)或以上高危要素的患者；從已往治療個(gè)或以上高危要素的患者；從已往治療經(jīng)過看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁普通指每年經(jīng)過看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁普通指每年2次復(fù)發(fā)者。次復(fù)發(fā)者。n所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素結(jié)合免疫抑制劑所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素結(jié)合免疫抑制劑硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤；或是直接予英夫利西單獨(dú)用或與硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤；或是直接予英夫利西單獨(dú)用或與AZA

28、聯(lián)用。聯(lián)用。上階梯VS下階梯治療的比較患者患者 %潰瘍減少和消逝潰瘍減少和消逝88734730P 0.001P 0.001020406080100減少減少消逝消逝上階梯治療上階梯治療下階梯治療下階梯治療DHaens G et al. Lancet. 2019;371:660667.n運(yùn)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往往需求繼續(xù)長(zhǎng)期運(yùn)用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。n糖皮質(zhì)激素不運(yùn)用于維持緩解。n氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。n硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 n英夫利西：運(yùn)用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療n免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，改用IFX誘導(dǎo)緩

29、解并繼以英夫利西維持治療。 藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療激素的運(yùn)用：潑尼松0.751mg/Kg/d其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算，再增大劑量對(duì)提高療效不會(huì)有多大協(xié)助，反會(huì)添加不良反響。到達(dá)病癥完全緩解開場(chǎng)逐漸減量，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 治療藥物的運(yùn)用方法免疫抑制劑：AZA的目的劑量：歐洲共識(shí)意見引薦范圍是1.52.5mg/Kg/d。對(duì)此，我國(guó)尚未有共識(shí)。有以為，對(duì)于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。引薦一個(gè)適宜國(guó)人的目的劑量范圍亟待研討處理。運(yùn)用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AZA的不良反響。 TPMT基因型檢查預(yù)測(cè)骨髓抑制的特異

30、性很高，但敏感性低尤其在漢人。 英夫利西單抗：英夫利西運(yùn)用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予一樣劑量作長(zhǎng)程維持治療。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找緣由，如為劑量缺乏可添加劑量或縮短給藥間隔時(shí)間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達(dá)木目前我國(guó)未同意。 本卷須知：忌諱癥和不良反響詳見本學(xué)會(huì)于2019年制定的中華消化雜志 2019；3112：822-824。30.644.456.8020406080100Proportion of Patients (%)p0.001p=0.009p=0.02252/17075/16996/169Corticosteroid-Free CR at Week 2616.530.143.9020406080100p0.001p=0.023p=0.05518/10928/9347/107Mucosal Healing at Week 26Colombel JF et al. N Engl J Med. 2019;362:3-5AZA + placeboIFX + placeboIFX+ AZAIFX治療CD的臨床療效SONIC StudySingle