簽約服務協(xié)議書

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書甲方：村衛(wèi)生室名稱 :負責人姓名：聯(lián)系電話：簽約村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：乙方：姓名身份證號：家庭住址：鎮(zhèn)村組為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能， 方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務， 本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責1 為乙方提供以下免費服務：（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。 按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。（2）發(fā)放健康教育材料。 及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少 6 種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。（ 3）開展健康管理服務。

2、為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為 65 歲以上老年人、 0-6 歲兒童、孕產婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務，其服務及管理均按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求進行。（ 4）提供健康咨詢指導。 提供 24 小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。2 為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。3聯(lián)系轉診服務 。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫(yī)療機構就診；并積極協(xié)助

3、乙方聯(lián)系精選范本 ,供參考！上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉診手續(xù)。4保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務；在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協(xié)調安排其他村醫(yī)為其服務。二、乙方職責1 提供健康相關信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。2預約商定上門服務。 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。3反饋甲方服務情況。 乙方如對甲方服務不滿意， 可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。4 承擔不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的治療方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的不良后果由乙方自負。三、乙方簽約家庭成員序號與簽約人關系姓名性別出生年月備注1本人2345四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。甲方( 簽名):乙方 (簽名)：2013年月日2013年月日精選范