復旦大學附屬中山醫(yī)院-上海肺科醫(yī)院

1、FK -SOP2012 年 8 月修訂上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科文件名稱：醫(yī)務人員手衛(wèi)生 SOP文件編號： FK-SOP-sws持有部門：感染管理科、全體臨床病區(qū)制訂者：李潔修訂者：毛彥華核準者：范理宏制訂日期：2007年11月20日修訂日期： 2012 年 8 月 30 日核準日期 2012 年 8 月 30 日執(zhí)行日期：2012年9月1日版次： Ver 03文件頁數(shù)：共 5 頁文件性質(zhì)：普通 限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權，不得復制）政策： 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 、醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術規(guī)范等規(guī)范，為加強醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

2、和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，結合我院實際情況，特制定醫(yī)務人員手衛(wèi)生SOP。執(zhí)行部門： 全體臨床病區(qū)措施：一、 手衛(wèi)生的管理與基本要求（一）、 制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。（二）、開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓。 使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。（三）、 醫(yī)院感染管理部門應當加強對本機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。（四）、在醫(yī)療機構不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：1、類和類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)

3、生要求應 5cfu/cm2 。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術室、 供應室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護病房等。2、類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應10cfu/cm2 。類區(qū)域包括注射室、 換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。3、類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應15cfu/cm2 。類區(qū)域包括傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。（五）、手衛(wèi)生考核：同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科政民路 507 號 9 號樓聯(lián)系電話： 65115006*1019 ，1020（分機）1FK -SOP2012 年 8 月修訂1、院感科將定期或不定期對各科室進行抽查手衛(wèi)生規(guī)范專

4、項檢查并加強考核力度。2、要求科室將皂液和酒精擦手液領用單入冊備查。二、手衛(wèi)生設施（一）、手衛(wèi)生設施應當遵循以下原則：1、采用非手觸式水龍頭開關；2、采用洗手液洗手；3、配備洗手后的檫手紙；4、手衛(wèi)生設施的位置方便醫(yī)務人員使用。（二）、外科手衛(wèi)生設施應當遵循以下原則：1、外科洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔；2、外科洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應當少于手術間的數(shù)量；3、外科洗手用專用洗手液；4、外科手消毒劑符合國家有關規(guī)定；三、一般手衛(wèi)生方法（一）、手衛(wèi)生原則：1、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手。2、手部沒有肉眼可見的污染時，宜食用速

5、干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或使用速干手消毒劑：1、直接接觸病人前后， 接觸不同病人之間， 從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人粘膜、 破損皮膚或傷口前后， 接觸病人的血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、處理藥物或配餐前。（三）、 醫(yī)務人員洗手的方法是：1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；2、取適量洗手液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2政民路 507號 9號樓聯(lián)系電話

6、：65115006*1019 ，1020（分機）FK -SOP2012 年 8 月修訂3、認真揉搓雙手至少15 秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。4、在流動水下徹底沖凈雙手，洗手后用檫手紙干手。（四）、 醫(yī)務人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴

7、飾物的部位等。（五）、醫(yī)務人員洗手使用皂液盡可能使用一次性包裝的皂液。重復使用的皂液容器應每周清潔消毒。（六）、 醫(yī)務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（ICU要求每張床旁配備酒精擦手液） 。具體方法是：1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴格按照洗手方法中的揉搓步驟進行揉搓，1-2 遍，作用 3min；3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。（七）、下列情況應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2、直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后。（九）、 醫(yī)

8、務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。四、外科手消毒方法（一）、醫(yī)務人員外科手消毒應當遵循以下方法：原則：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科3政民路 507號 9號樓聯(lián)系電話：65115006*1019 ，1020（分機）FK -SOP2012 年 8 月修訂1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3 。具體步驟是：1）、洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；2）、涂洗手液之前先用抗菌皂液洗凈雙手后用清潔小毛巾檫干，再用外科洗手液按六步洗手法洗凈；2、進行外

9、科手消毒時，應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，充分揉搓 2 遍，作用 3min，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3 ，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。（二）、 醫(yī)務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。五、監(jiān) 測（一）、 每月重點部門（包括手術室、 ICU、器官移植病房、 內(nèi)鏡室、導管室、供應室）進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測， 其他部門每季度監(jiān)測， 當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。準確記錄結果，如有問題，及時整改。（二）、手衛(wèi)生和消毒效果監(jiān)測的

10、方法是：1、被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次，一只手涂擦面積約 30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；2、將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml 含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)；將標本送至檢驗科化驗。（三）、對采樣不合格部門與考核掛鉤。六、注意事項（一）、對于部分酒精不能殺滅的病原體如諾如病毒等，應采用流動水洗手做為手衛(wèi)生的方法；（二）、為了提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，盡量選用含有護膚成分的快速手消毒液；（三）、不可用消毒盆浸泡做為醫(yī)務人員的衛(wèi)生手消毒方法（四）、應加強對護工和保潔工人的手衛(wèi)生培訓、教育和監(jiān)督（五）、應對陪護人員進行手衛(wèi)生知識的宣傳教育，進入病室探視患者前， 和結束探視離開患者時，應洗手或用快速手液消毒進行手衛(wèi)生；同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科政民路 507 號 9 號樓聯(lián)系電話： 65115006*1019 ，1020（分機）4FK -SOP2012 年 8 月修訂（六）、