注冊安全工程師-安全生產(chǎn)事故案例分析-136

1、安全生產(chǎn)事故案例分析 -136( 總分： 212.00 ，做題時間： 90 分鐘 )一、(一) (總題數(shù)： 1，分?jǐn)?shù)： 16.00)200×年×月×日 15時 5分左右，由 A建設(shè)公司總承包、 B監(jiān)理公司監(jiān)理、 C機(jī)電設(shè)備安裝有限公司分包的 某商店電梯安裝工程發(fā)生一起四級重大安全事故。 C 公司一工人在吊裝扶梯時，因起重葫蘆帶電而觸電身 亡。根據(jù)穗建筑 200368 號文，對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理如下：暫停C 機(jī)電設(shè)備安裝有限公司承接市屬工程任務(wù)半年；對總承包單位予以通報(bào)批評，暫停承接市屬工程任務(wù) 3 個月；對 B監(jiān)理公司予以通報(bào)批 評，暫停承接市屬工程監(jiān)理任務(wù)

2、 3 個月。在本案中，雖然直接造成安全事故的是 C公司，但是 A 公司作為工程的總承包單位，應(yīng)當(dāng)對整個施工現(xiàn)場 的安全負(fù)總責(zé)，因此，在發(fā)生安全事故的情況下，對A 公司的處罰是必要和合法的。根據(jù)以上情形回答下列問題， 13 題為單選題，只有一個正確的答案， 4 8題為多選題，有兩個或兩個 以上的正確答案。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )(1) . 該事故類型屬于 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 2.00 )A. 特別重大事故B. 重大死亡事故C. 一般死亡事故 D. 重傷事故E. 輕傷事故解析：(2) . 該事故性質(zhì)是 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 2.00 )A. 個人行為B. 自然事故C. 意外事故D. 非責(zé)任事故E.

3、責(zé)任事故 解析：(3) . 電梯安裝和維修單位應(yīng)有 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 2.00 )A. 國家級的認(rèn)可資格證書B. 省級的認(rèn)可資格證書 C. 市級的認(rèn)可資格證書D. 縣級的認(rèn)可資格證書E. 認(rèn)可資格證書解析：(4) . 按照企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 (GB 64421986) ，該事故應(yīng)由 ( )組成事故調(diào)查組。 (分?jǐn)?shù)： 2.00 )A. 企業(yè)主管部門 B. 企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門 C. 公安部門 D. 工會 E. 企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門解析：(5) . 事故調(diào)查組的職責(zé)有： ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 2.00 )A. 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失

4、情況 B. 確定事故責(zé)任者 C. 提出事故處理意見和防范措施的建議 D. 寫出事故調(diào)查報(bào)告 E. 做好恢復(fù)重建工作解析：（6）. 一個完整的事故調(diào)查報(bào)告，其內(nèi)容應(yīng)包括 （ ） 。（分?jǐn)?shù)： 2.00 ）A. 事故背景信息 B. 事故描述 C. 事故原因 D. 事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議 E. 對事故責(zé)任人的處理建議 解析：（7）. 事故調(diào)查取證主要包括以下幾個方面： （ ） 。（分?jǐn)?shù)： 2.00 ）A. 事故現(xiàn)場處理 B. 事故有關(guān)物證的收集 C. 事故事實(shí)材料收集 D. 事故人證材料收集記錄 E. 事故現(xiàn)場攝影，拍照及事故現(xiàn)場圖繪制 解析：（8）. 防止觸電的安全對策措施主要有： （ ） 。

5、（分?jǐn)?shù)： 2.00 ）A. 接零、接地保護(hù)系統(tǒng) B. 漏電保護(hù) C. 絕緣 D. 屏護(hù)和安全距離 E. 連鎖保護(hù) 解析：二、（二） （ 總題數(shù)： 1，分?jǐn)?shù)： 128.00）199×年×月×日 7 時 30 分，××次特快旅客列車，運(yùn)行到高新線羅家站至高臺山站間2km+26m無人看守道口處，與某縣新民鎮(zhèn)個體大客車相撞，造成65 人死亡， 4 人重傷， 5 人輕傷的特大路外傷亡事故。1月31日，擔(dān)當(dāng)××次特快列車牽引任務(wù)的某機(jī)務(wù)段內(nèi)燃機(jī)車東方紅（3）型 0007號，列車編組 16輛，總重 850t ，列車于 7 時 26 分，由

6、羅家站通過后，以 95km/h 的速度運(yùn)行至該道口鳴笛標(biāo)前，司機(jī)按規(guī)定鳴笛 示警，在距道口約 150m 處，司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車運(yùn)行前方左側(cè)公路上，有一輛大客車由北往南向道口方向行駛， 司機(jī)立即鳴笛示警，但大客車沒有停車跡象，機(jī)車司機(jī)果斷采取緊急制動停車措施，該列車在非常制動狀 態(tài)下與搶越道口的大客車中部相撞，大客車被撞粉碎，機(jī)車第二軸兩輪被墊脫軌，越過道口457m處停車。汽車乘客當(dāng)場死亡 59 人（含司乘 2 人）、重傷 l0 人（醫(yī)院搶救中死亡 6 人），輕傷 25人。 根據(jù)現(xiàn)場勘查和調(diào)查認(rèn)定，肇事道口標(biāo)志齊全，鋪面平整，設(shè)備完好。造成這起事故的主要原因是大客車 駕駛員薛某違章?lián)屧降揽谒?。大客?/p>

7、在通過無人看守道口時沒有停車，嚴(yán)重違反了中華人民共和國道 路交通管理?xiàng)l例第 44 條第 2 款“通過無人看守道口時，須停車嘹望，確認(rèn)安全后，方準(zhǔn)通過”和國家七 部委經(jīng)交 1986161 號文件第 19 條關(guān)于“車輛、行人通過沒有道口信號機(jī)的無人看守道口及行人過道時， 必須停車或止步瞭望， 確認(rèn)兩端均無列車開來時方準(zhǔn)通行”的規(guī)定。 嚴(yán)重違章是造成此次事故的直接原因。 此外，大客車定員 60 人，實(shí)際載客 94 人（ 含司乘 2 人） 嚴(yán)重超員，加之兩側(cè)玻璃有霜，影響瞭望，為此次 事故的發(fā)生埋下了隱患。這起事故是大客車駕駛員薛某嚴(yán)重違章?lián)屧降揽谒?。司機(jī)薛某是這起特大路外傷亡事故的直接責(zé)任者， 本

8、應(yīng)追究其刑事責(zé)任，但因其在事故中死亡，故不再追究。個體業(yè)主魏某對此起事故負(fù)有責(zé)任，由鐵路執(zhí) 法機(jī)關(guān)依法追究其責(zé)任。防止同類事故的措施 1強(qiáng)化對機(jī)動車輛和駕駛員的安全管理和教育。各級政府和主管部門要采取有效的對策，解決機(jī)動車輛管理中存在的問題。對所有機(jī)動車駕駛?cè)藛T進(jìn)行一次全面的安全教育，擺正安全與效益的關(guān)系，尤其對個體 客車的駕駛員，要做到一車不漏，一人不丟，真正樹立安全第一，安全就是效益的思想。2發(fā)揮三級道口管理委員會的作用。 各級道口管理部門要認(rèn)清形勢， 明確任務(wù)， 健全組織， 加強(qiáng)動態(tài)檢查， 對易于發(fā)生事故的無人看守道口推行有償監(jiān)護(hù)，確保行人車輛通過道口的安全。根據(jù)以上情形回答下列問題，

9、13 題為單選題，只有一個正確的答案， 4 8題為多選題，有兩個或兩個 以上的正確答案。(分?jǐn)?shù)： 128.00 )(1) . 鐵路部門發(fā)生重大、 大事故的基層單位， 應(yīng)于事故發(fā)生后 ( ) 日內(nèi)向鐵路局提出重大、 大事故報(bào)告。 (分 數(shù)： 16.00 )A. 3B. 5C. 7 D. 10E. 15解析：(2) . 險(xiǎn)性事故發(fā)生后，由主要責(zé)任單位在事故發(fā)生后 ( ) 日內(nèi)，向鐵路局提出事故處理報(bào)告，并于 ( ) 日內(nèi) 公布處理結(jié)果。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. 3 7 B. 3 10C. 7 10D. 7 15E. 10 15解析：(3) . 按照企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 (國務(wù)院令第

10、75 號)和特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 有關(guān)條文解釋，這起事故構(gòu)成 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. 死亡事故B. 重大死亡事故C. 特大死亡事故D. 特別重大事故 E. 特級事故解析：(4) . 這起事故的直接原因是 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. ××次特快列車司機(jī)未及時停車B. ××次特快列車超速行駛C. 該道口無人看守D. 大客車駕駛員薛某搶越道口 E. 大客車嚴(yán)重超載 解析：(5) . 這起事故的間接原因是 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. ××次特快列車司機(jī)未及時停車B. 個體業(yè)主魏某對大客車安全管理

11、不到位 C. 該道口無人看守 D. 大客車駕駛員薛某搶越道口E. 大客車嚴(yán)重超載解析：(6) . 鐵路運(yùn)輸事故按照行車事故的性質(zhì)、損失及對行車造成的影響，行車事故分為 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. 特別重大事故 B. 重大事故 C. 大事故 D. 險(xiǎn)性事故 E. 一般事故 解析：(7) . 這起事故進(jìn)行事故事實(shí)材料收集過程中， 與事故鑒別、 記錄有關(guān)的材料應(yīng)包括： ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時間 B. 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡等 C. 受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況 D. 出事當(dāng)天，受

12、害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作 E. 受害人和肇事者過去的事故記錄 解析：(8) . 這起事故的事故調(diào)查組其職責(zé)是 ( ) 。(分?jǐn)?shù)： 16.00 )A. 查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況 B. 查明事故的性質(zhì)和責(zé)任 C. 提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議 D. 提出對事故責(zé)任者的處理建議 E. 檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實(shí) 解析：三、(三) (總題數(shù)： 1，分?jǐn)?shù)： 20.00)1.200 ×年×月×日， 某石化公司凈化工段變壓吸附崗位， 計(jì)控處一名儀表工在維修一氣動蝸桿式切斷球閥 時，

13、發(fā)生 CO中毒，經(jīng)搶救無效死亡。200×年×月×日凌晨 0時 30分左右， 公司凈化工段變壓吸附崗位 5A氣動蝸桿式切斷球閥出現(xiàn)故障， 凈化 工段當(dāng)班副操作工甲某打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)。班長電話通知計(jì)控處值班人員。 l 時 l0 分左右，計(jì) 控處儀表工乙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場去查找故障，甲某在操作室操作開關(guān)配合， 過了一會，甲某出去聽乙某說閥門出現(xiàn)故障，需要維修，甲某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，甲某到 外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。凌晨 5 時左右，當(dāng)班另一名儀表工丁某發(fā)現(xiàn)乙某 不在，就往凈化等部門打電話詢問，聽說乙

14、某在凈化工段干完活早已回去時，丁某立即趕到現(xiàn)場尋找，發(fā) 現(xiàn)乙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經(jīng)診斷，確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調(diào)查小組及善后小組，調(diào)查取證，分析原因。經(jīng)分析認(rèn)為事故原因?yàn)?CO 中毒，具體原因如下：(1) 5A 氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴(yán)，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有1.6MPa 的壓力，造成高濃度的 CO泄露，致使正在現(xiàn)場拆卸氣源的儀表工乙某中毒；(2) 儀表工乙某安全防范意識較差， 按規(guī)定進(jìn)行此類作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)有 2 人以上，乙某卻獨(dú)自 1 人到有毒有害崗 位作業(yè)，且沒有監(jiān)護(hù)人，沒有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計(jì)控處安全規(guī)定明確

15、要求，“到有毒有害區(qū)域 進(jìn)行作業(yè)，必須同時有 2 人以上，或必須有監(jiān)護(hù)人，必須佩戴必要的防護(hù)器材，采取一定的安全措施”；(3) 公司當(dāng)班值班長在得知凈化工段出現(xiàn)問題時，沒有引起高度重視， 未及時到現(xiàn)場進(jìn)行處理。 凈化工段班 長、變壓吸附崗位當(dāng)班副操作工甲某沒有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一 個重要原因。根據(jù)以上內(nèi)容回答下列問題。1對于 CO中毒事故如何進(jìn)行預(yù)防 ?2這起事故起因物、致害物、傷害方式各是什么f 這起事故構(gòu)成什么性質(zhì)的事故 ?3如何現(xiàn)場搶救 CO中毒者 ?分?jǐn)?shù)： 20.00 )正確答案： (1 CO中毒事故預(yù)防措施是：到有毒有害區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，必須同時有2

16、人以上，或必須有監(jiān)護(hù)人；必須佩戴必要的防護(hù)器材，如氧氣呼吸器，采取一定的安全措施，如配備CO濃度檢測儀；設(shè)置高壓氧艙等 CO中毒搶救設(shè)施。2這起事故起因物是 5A 氣動蝸桿式切斷球閥，致害物是 CO，傷害方式是中毒。這是一起嚴(yán)重違章的責(zé)任 事故。3現(xiàn)場搶救 CO中毒者的步驟是：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)處，松開衣領(lǐng)，注意保暖，密切觀察 意識狀態(tài)；采用人工呼吸，恢復(fù)患者呼吸功能；應(yīng)用高壓氧療法，迅速糾正組織缺氧。 )解析：四、(四) (總題數(shù)： 1，分?jǐn)?shù)： 25.00)2.199×年×月×日， 某油庫發(fā)生特大火災(zāi)爆炸事故， 大火燃燒了 104個小時才完全撲滅， 燒

17、掉原油 36000t ， 燒毀油罐 5座，死亡 19 人(其中包括 10 余名消防隊(duì)員 ) ，直接經(jīng)濟(jì)損失 3540萬元。 經(jīng)事故調(diào)查確認(rèn)此次特大火災(zāi)爆炸事故的直接原因是由于非金屬油罐 (半地下混凝土油罐 ) 本身存在缺陷， 遭受對地雷擊，產(chǎn)生的感應(yīng)火花引燃罐內(nèi)的油氣所致。進(jìn)一步分析深層次事故原因如下：(1) 某油庫庫區(qū)建設(shè)忽視消防安全要求，儲油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。不到 1.5kmz 的面積，儲油規(guī)模 達(dá) 76 萬立方米，形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，輸油生產(chǎn)區(qū)建在山腳下。 一旦油罐起火爆炸，首先殃及生產(chǎn)區(qū)。構(gòu)成重大事故隱患。(2) 混凝土油罐先天不足， 固有缺

18、陷不易整改。 該油庫 4#、5#混凝土油罐建于 1973 年。當(dāng)時我國缺乏鋼材， 是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。一方面，這種油罐在結(jié)構(gòu)上存在著固有缺陷；另 一方面油罐建設(shè)因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭受雷擊。1985年7月 4#油罐即遭到雷擊起火，后雖采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。(3) 消防設(shè)計(jì)錯誤，設(shè)施落后，力量不足，管理不嚴(yán)。這次事故發(fā)生時，消防隊(duì)員及時趕到現(xiàn)場，但裝設(shè)在 油罐頂上的消防設(shè)施由于平時沒有檢查維護(hù)而不能使用，貽誤戰(zhàn)機(jī)。(4) 油庫安全生產(chǎn)管理存在漏洞。自 1975 年以來，該庫已經(jīng)發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，都未引起重

19、視；原石油部 1988 年 3 月 5 日下發(fā)的石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定，直到事 故發(fā)生時還壓在某油庫上級主管單位輸油公司安全科處，對職工要求不嚴(yán)格，勞動紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時 有發(fā)生，這些也都構(gòu)成事故隱患。根據(jù)以上內(nèi)容回答下列問題。1事故調(diào)查組成員條件應(yīng)滿足什么條件 ?調(diào)查組成員應(yīng)遵循規(guī)范有哪些 (至少提出 6 條)? 2事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括哪些主要內(nèi)容 ?3如用事故樹分析方法分析油庫火災(zāi)爆炸事故，其程序是什么?4若該油庫有汽油儲罐 2 個，相距 400m，一個儲罐儲存汽油 16t ，一個儲罐儲存汽油 2t ，其他都是柴油 儲罐，請問，該油庫是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源?汽油在生產(chǎn)

20、區(qū)的臨界量是 2t ，在貯存區(qū)的臨界量是 20t 。分?jǐn)?shù)： 25.00 ) 正確答案： ( 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：(1) 具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；(2) 與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。 事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下規(guī)范：(1) 遵循對本單位和外單位人員不分親疏、一視同仁原則；(2) 對信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度；(3) 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來的信息，提給調(diào)查組的任何成員；(4) 處理任何可能不利于某些人、 單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎， 必須有事實(shí)證明， 時刻記住調(diào)查過程中的 批評始終是對事不對人 (包括單位或機(jī)構(gòu) ) ；(5)

21、調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)； 必須注意， 并善于否定那些不真實(shí)的情 況；(6) 完全依據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的；(7) 不要匆忙地作出結(jié)論， 特別是在調(diào)查的初期； 積極地收集和分析各種事實(shí)，即使它們初看起來似乎與事 故無關(guān)；必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向?qū)で蟠鸢福赡馨l(fā)生差錯并使一些初看并不重要 的信息喪失掉；(8) 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時要委婉和客觀， 當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時要拿出論據(jù)， 平靜地進(jìn)行 商討；(9) 凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚；(10) 遵守調(diào)查紀(jì)律，嚴(yán)格保密制度。2

22、事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括主要的信息有：(1) 背景信息1) 事故單位的基本情況；2) 事故發(fā)生的時間和地點(diǎn)；3) 事故涉及到的人員及其他情況；4) 職工傷亡事故登記表；5) 操作人員及證人；6) 事故應(yīng)急救援情況。(2) 事故描述1) 事故發(fā)生的順序；2) 破壞的程度；3) 人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況；4) 事故的類型；5) 事故的性質(zhì)；6) 承載物或能量 ( 能量或有害物質(zhì) )。(3) 事故原因1)直接原因；2) 間接原因。(4) 事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議；預(yù)防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃；(5) 對事故責(zé)任人的處理建議；(6) 事故調(diào)查組的成員名單；(7) 其他需要

23、說明的事項(xiàng)。3事故樹分析方法的程序如下：(1) 熟悉系統(tǒng)，詳細(xì)了解油庫各種狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制油庫布置圖；(2) 分析已發(fā)生的油庫火災(zāi)爆炸事故案例；(3) 確定頂上事件，本案例中油庫火災(zāi)爆炸即為頂上事件；(4) 確定目標(biāo)值，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，求解事故發(fā)生的概率 ( 或頻率 ) ，以此作為要 控制的事故目標(biāo)值；(5) 調(diào)查原因事件，調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素；(6) 畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關(guān)系畫出事故 樹；(7) 分析，按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度；(8) 事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生

24、的概率，標(biāo)在事故樹上，并進(jìn)而求出頂上事件發(fā)生的概率。4這兩個儲罐相距 400m，是在一個單元內(nèi)的危險(xiǎn)物質(zhì)，共有汽油18t, 而汽油在貯存區(qū)的臨界量是 20t ，所以不構(gòu)成重大危險(xiǎn)源。 )解析：五、(五) (總題數(shù)： 1，分?jǐn)?shù)： 23.00)3.2004 年×月×日，某鐵礦發(fā)生火災(zāi)事故，共涉及 5 個鐵礦，上百人被困井下。經(jīng)多方搶救，遇難礦工人 數(shù)仍達(dá) 70 人。隨即成立了以國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長為組長的國務(wù)院事故調(diào)查組， 開始全面調(diào)查這 次涉及 5 家鐵礦造成至少 116 名礦工被困井下的特別重大火災(zāi)事故。調(diào)查組由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、 監(jiān)察部、全國總工會、國土資源部、河北省人民政府聯(lián)合組成，分為綜合、技術(shù)，管理三個組。國務(wù)院調(diào) 查組初步調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是，該礦維修工在井筒內(nèi)使用電焊，焊割下的高溫金屬殘塊及焊渣掉 落在井壁用于充填護(hù)幫的荊笆上，造成長時間陰燃，最后引燃井筒周圍的荊笆及木支護(hù)