腹股溝疝的超聲診斷

1、疝是指從其正常包含組織或結(jié)構(gòu)中的突出物。人們對腹股溝疝的認(rèn)識(shí)有幾個(gè)世紀(jì)之久。最早有文字記載用外科方法治療疝氣的是古希臘醫(yī)生，在那里如果保守治療失敗，就進(jìn)行手術(shù)治療?？傮w上講，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)是普外科醫(yī)生最開展的手術(shù)之一，2003年在美國，約有800,000例疝修補(bǔ)術(shù)。腹股溝疝是腹部最常見的疝，盡管確切的數(shù)字不得而知，在美國每年大約有500,000例。大約有25男性患有醫(yī)學(xué)意義上的腹股溝疝，而女性的發(fā)病率僅3。然而，股疝在女性更常見。    已往診斷疝主要通過臨床方法，但是，現(xiàn)在影像學(xué)在其診斷和并發(fā)癥的判斷上起很大的作用。臨床上診斷正?；蚩梢蓵r(shí)影像學(xué)檢查尤其有價(jià)值。在這

2、一類患者，超聲波檢查能提供精確的影像學(xué)診斷。當(dāng)計(jì)劃給患者治療時(shí)，盡管疝的診斷是很重要的，然而，在腹股溝區(qū)類似疝的病變的診斷亦同樣重要。    腹股溝區(qū)的解剖十分復(fù)雜。前下腹壁是精索（女性為圓韌帶）和從腹腔內(nèi)來的盆腔血管移行到腹腔外的地方，所以形成了復(fù)雜的機(jī)制以保護(hù)腹腔臟器。在腹股溝薄弱區(qū)域這種保護(hù)機(jī)制喪失則導(dǎo)致疝的發(fā)生。所有的解剖和外科書都對腹股溝區(qū)的解剖有詳細(xì)的描述。幸運(yùn)的是，腹股溝區(qū)的超聲解剖沒有那么復(fù)雜，將在此處予以描述。   骨肌超聲主要依賴骨性標(biāo)志進(jìn)行定位，問題是腹股溝區(qū)缺乏骨性標(biāo)志。盡管如此，還是找到了腹壁下動(dòng)脈和恥骨結(jié)節(jié)作為診斷和

3、鑒別腹股溝直疝和斜疝的唯一標(biāo)志。（圖 1）首先，腹壁下動(dòng)脈很容被超聲所識(shí)別；其次，在大多數(shù)患者可觸及的恥骨結(jié)節(jié)也可以被超聲所識(shí)別。腹壁下動(dòng)脈位于腹直肌的外緣，并進(jìn)入其深面（圖 2）。腹壁下動(dòng)脈起源于髂外動(dòng)脈，起源部位位于腹股溝韌帶的前面，并在此跨越腹股溝韌帶。這一解剖點(diǎn)很重要，就在其起始點(diǎn)的遠(yuǎn)端即是跨越髂外動(dòng)脈/股動(dòng)脈的腹股溝韌帶。如將探頭放于腹壁下動(dòng)脈與恥骨結(jié)節(jié)連線上成像，可以顯示構(gòu)成海氏三角下緣的腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部分。腹股溝韌帶顯示致密纖維樣狹窄線性結(jié)構(gòu)（圖 3）。    圖1 從腹腔內(nèi)所見右側(cè)腹股溝解剖。腹直肌外側(cè)緣（Rect），腹壁下動(dòng)脈（直箭頭），腹股溝

4、韌帶內(nèi)側(cè)（箭頭）所界定的海氏三角（H）。腹股溝韌帶起源于髂前上脊（S）并插入恥骨結(jié)節(jié)（T）?？s寫：F，股管；Ram，恥骨上支，彎箭頭所示之處為腹股溝管深環(huán)的開口。圖2 27歲正常男性解剖。在腹直肌外側(cè)緣（R）矢狀位圖像，此處腹壁下動(dòng)脈和靜脈（箭頭所示）剛好穿越半月線。左面為內(nèi)側(cè)?？s寫：F，腹斜肌群。圖3 27歲男性正常解剖。斜向面掃查，在腹股溝管上方平行于腹股溝韌帶，顯示髂外動(dòng)脈（A）和髂外靜脈（V）與腹股溝韌帶（箭頭所示）的解剖關(guān)系。右側(cè)為內(nèi)側(cè)?？s寫：Pec，恥骨肌。海氏三角下界為腹股溝韌帶，外界為腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)為腹直肌外側(cè)緣（見 圖1）.這些解剖標(biāo)志使我們能夠診斷腹股溝疝。在某種程度上講

5、，這些相對簡單的超聲解剖關(guān)系構(gòu)成了理解和診斷不同腹股溝疝的基礎(chǔ)。圖 4 男，40歲，左側(cè)腹股溝直疝。矢狀位掃查。左側(cè)為內(nèi)側(cè)。（A）屏氣增加腹壓之前所示的腹壁下動(dòng)脈（彎箭頭）和腹膜脂肪紋（直箭頭）。（B）屏氣增加腹壓（Valsava maneuver），可見直疝（直箭頭），變性的腹膜反折，伴有朝向探頭方向的運(yùn)動(dòng)。疝位于腹壁下動(dòng)脈（彎箭頭）的內(nèi)側(cè)。注意疝（更靠近探頭）在屏氣增加腹壓時(shí)比腹壁下動(dòng)脈更表淺。    腹股溝疝的類型取決于疝囊頸的位置。疝囊頸位于腹壁缺損的部位，疝內(nèi)容物從疝囊頸突出。直疝的疝囊頸位于海氏三角內(nèi)（見圖1、4）。腹股溝斜疝的疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈的外

6、側(cè)腹股溝韌帶頭側(cè)腹股溝管深環(huán)（見圖4、5、6）。股疝的疝囊頸位于腹股溝韌帶尾側(cè)股靜脈的內(nèi)側(cè)（圖7）。盡管外側(cè)腹壁疝不是嚴(yán)格意義上的腹股溝疝，但隨后超聲將評估這一少見疝發(fā)生的解剖位置。因?yàn)檫@一原因，這些疝將會(huì)包括在如下的討論中。圖5 40歲，女性，右側(cè)包含腹膜外脂肪（F）的腹股溝斜疝。疝囊頸（N）就位于腹壁下動(dòng)脈（彎箭頭）的外側(cè)。超聲探頭平行于腹股溝管，外側(cè)腹股溝管圖像。右側(cè)為內(nèi)側(cè)。圖6 30歲，男性，腹股溝斜疝進(jìn)入內(nèi)側(cè)腹股溝管（H）。恥骨結(jié)節(jié)（T），腹股溝淺環(huán)的標(biāo)志，此標(biāo)志在檢查時(shí)可以用于判斷疝的程度。超聲探頭平行于腹股溝管，內(nèi)側(cè)腹股溝管圖像。右側(cè)為內(nèi)側(cè)。圖7 35歲，男性，右側(cè)股疝（H），股

7、靜脈（V）后內(nèi)側(cè)壁變形（直箭頭）。超聲探頭在軸位平面腹股溝韌帶尾部。彎箭頭所指為恥骨上支。右側(cè)為內(nèi)側(cè)?；颊咭摰魞?nèi)衣，暴露腹股溝區(qū)。檢查之前可見的定向標(biāo)志有臍、髂前上脊、恥骨聯(lián)合和大腿近端。檢查者坐在仰臥的患者旁，從軸向平面開始檢查。因?yàn)槌曁筋^檢查視野小，所以自由使用屏氣增加腹壓，逐漸增強(qiáng)進(jìn)行檢查。在腹股溝區(qū)的檢查過程中，屏氣增加腹壓次數(shù)可達(dá)50到60次。如有必要，可以行站立位檢查，或屏氣增加腹壓以誘發(fā)疝氣。圖8 41歲，女，左側(cè)外側(cè)腹壁疝，內(nèi)容物為腸（B）和腹膜外脂肪（EF），通過腹直?。≧）和腹外斜肌群（F）之間半月線向外突出。疝向上突入腹外斜肌腱膜的深層（彎箭頭），這就解釋了臨床上隱匿

8、性外側(cè)腹壁疝伴平面間分離的現(xiàn)象。矢狀面掃查。屏氣增加腹壓是超聲檢查的重要組成部分。在屏氣增加腹壓的過程中，疝內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)有助于確定疝的診斷，尤其是無腸道和積液的脂肪性疝。不進(jìn)行這種屏氣增加腹壓的實(shí)驗(yàn)，內(nèi)容物為脂肪的小疝很難同周圍脂肪組織相鑒別，只有通過這種實(shí)驗(yàn)，才能確定這種疝的存在。在屏氣增加腹壓時(shí)，相對于超聲探頭的運(yùn)動(dòng)方向有助于確定疝的類型，如直疝、斜疝還是股疝，不同的疝，當(dāng)探頭位于疝囊頸時(shí)，其相對于探頭的運(yùn)動(dòng)方向是不同的。疝的超聲表現(xiàn)主要取決于疝內(nèi)容物，腸道表現(xiàn)為蠕動(dòng)，脂肪組織表現(xiàn)為高回聲。一般講，在屏氣增加腹壓過程中的正壓期，疝的運(yùn)動(dòng)最容易識(shí)別。令人感興趣的不是正壓期掃查感興趣的部位，而

9、是松弛期運(yùn)動(dòng)探頭進(jìn)行其他的檢查。偶爾，疝在松弛期可能被識(shí)別，可見疝內(nèi)容物通過疝囊頸回納入腹腔。作者的經(jīng)驗(yàn)是在屏氣增加腹壓的過程中對全部相關(guān)區(qū)域進(jìn)行掃查。因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)通過腹前壁，除顯著肥胖患者外，可用9MHz或更高頻率的探頭進(jìn)行掃查。不管是否使用補(bǔ)片，曾經(jīng)有過疝手術(shù)史有助于掃查。肥胖和多次生育使腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)松弛，鄰近的手術(shù)疤痕使局部解剖變形，所有這些因素在超聲掃查時(shí)均應(yīng)予以考慮。即使患者主訴有腹股溝疼痛或不適，也不一定能掃查出疝。在這種情況下，當(dāng)掃查不適區(qū)域時(shí)，外科醫(yī)生要進(jìn)行鑒別。當(dāng)然，超聲所能探測到的意外異常都有益于臨床診斷。伴隨腹股溝區(qū)的暴露，可在矢狀面掃查識(shí)別臍以下的腹直肌外緣。沿著腹直肌

10、外緣掃查，可識(shí)別腹壁下動(dòng)脈，它穿入腹直肌下面（圖2）。就在腹壁下動(dòng)脈穿入腹直肌外緣的上面，腹壁存在一薄弱處，此處易發(fā)外側(cè)腹壁疝。此處之所以是一腹壁薄弱處是因?yàn)槭歉怪奔∏室菩刑?，由完全包裹腹直?。ü瓲罹€上方）到僅包裹腹直肌前面（弓狀線下面）。外側(cè)腹壁疝的疝囊頸位于腹直肌外側(cè)緣與腹斜肌群（半月線）之間。通過掃查這一區(qū)域并使用屏氣增加腹壓，外側(cè)腹壁疝可以被識(shí)別。在其疝囊頸部，外側(cè)腹壁疝運(yùn)動(dòng)方向?yàn)橥ㄟ^半月線直接朝向探頭。腹壁下動(dòng)脈可從其穿入腹直肌處一直追蹤到其髂外動(dòng)脈起始處，其構(gòu)成了海氏三角的外緣。就在髂外動(dòng)脈發(fā)出腹壁下動(dòng)脈處的尾側(cè)即是腹股溝韌帶，從此點(diǎn)到恥骨結(jié)節(jié)為其內(nèi)側(cè)部分。旋轉(zhuǎn)超聲探頭使之平行此線

11、，可見腹股溝韌帶（圖1、3），它構(gòu)成了海氏三角的下緣。在大多數(shù)患者，腹股溝韌帶很容易被探及。直疝通暢發(fā)生在海氏三角的下部，當(dāng)然也可以發(fā)生在海氏三角的任何部位。在屏氣增加腹壓時(shí)，整個(gè)海氏三角均應(yīng)被掃查。直疝疝囊頸較寬，要與前腹壁膨出相鑒別。為了指導(dǎo)診斷出小的直疝，筆者用腹壁下動(dòng)脈作為標(biāo)志（見圖4）。如果有組織運(yùn)動(dòng)到腹壁下動(dòng)脈的前面，這就是直疝，如果沒有組織運(yùn)動(dòng)到腹壁下動(dòng)脈的前面，就沒有直疝。疝囊頸位于海氏三角內(nèi)的是直疝，其疝囊頸的運(yùn)動(dòng)方向是直接朝向探頭。超聲上，腹股溝管位于頭側(cè)，平行于腹股溝韌帶，其深環(huán)位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)（圖1）。腹股溝管內(nèi)女性圓韌帶，男性為精索（圖9）。斜疝的疝囊頸在腹股溝管

12、深環(huán)，就在腹股溝韌帶的頭側(cè)，腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)。使探頭沿著腹股溝管且平行于腹股溝韌帶，疝的運(yùn)動(dòng)通過深環(huán)，進(jìn)入腹股溝管，出淺環(huán)。斜疝的運(yùn)動(dòng)有些復(fù)雜。在深環(huán)，腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，疝的運(yùn)動(dòng)開始朝向探頭。當(dāng)疝內(nèi)容物通過腹股溝管時(shí)，疝的運(yùn)動(dòng)改變方向，穿越探頭所在平面。最后，在淺環(huán)，疝的運(yùn)動(dòng)再次朝向探頭，之后在男性，疝進(jìn)入陰囊。當(dāng)然，不適所有的斜疝均能到達(dá)淺環(huán)，通常，斜疝在深環(huán)運(yùn)動(dòng)不容易被識(shí)別。股管的尾側(cè)是腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)示股靜脈，大多數(shù)股疝發(fā)生于股管。這類疝比較小，使用加強(qiáng)的屏氣增加負(fù)壓試驗(yàn)可鑒別。疝的運(yùn)動(dòng)平行于股靜脈（正常情況下腹壓增加時(shí)其擴(kuò)張）的長軸并穿越探頭所在的平面。在矢狀面掃查時(shí)，疝位于股靜脈的內(nèi)

13、側(cè)，且股管擴(kuò)張，股靜脈內(nèi)側(cè)壁可能變形（見圖7）。如果股區(qū)疼痛，即使沒有疝，對于會(huì)診的外科醫(yī)生來講也是有用的信息。圖9 22歲，男，腹股溝區(qū)正常解剖。（A）沿腹股溝管掃查顯示精索（箭頭），內(nèi)有多種回聲，低回聲血管位于腹壁下動(dòng)脈（E）及髂外動(dòng)脈（A）的上方。沿動(dòng)脈的短軸掃查。右邊為內(nèi)側(cè)。（B）沿腹壁下動(dòng)脈（E）掃查顯示精索（箭頭）?？s寫：A，髂外動(dòng)脈。困難疝內(nèi)容物無運(yùn)動(dòng)檢查者主要依賴于在腹內(nèi)壓增加時(shí)疝的運(yùn)動(dòng)來確立診斷，尤其是疝比較小或不含腸道的脂肪性疝。疝無運(yùn)動(dòng)發(fā)生于疝內(nèi)容物無運(yùn)動(dòng)或屏氣增加腹壓程度不夠。在這種情況下，疝不能被鑒別（圖10）。這種情況對于股疝很重要，因?yàn)楣绅扌。R床上很難診斷。對于

14、腸疝，根據(jù)疝周圍的液性暗區(qū)、疝內(nèi)脂肪回聲對的變化、以及疝周圍組織的水腫可以做出診斷。精索的運(yùn)動(dòng)在屏氣增加腹壓過程中，正常的精索在腹股溝管內(nèi)約有0.5cm的運(yùn)動(dòng)（見圖9）。精索的運(yùn)動(dòng)可能和斜疝的運(yùn)動(dòng)相混淆。通常，斜疝沿著腹股溝管運(yùn)動(dòng)，使腹股溝管擴(kuò)張，引起腹股溝管體積明顯改變。在此情況下，嚴(yán)腹股溝管橫軸掃查可見擴(kuò)張的腹股溝管以及沿著腹股溝管的疝的運(yùn)動(dòng)。相反，精索沿著腹股溝管運(yùn)動(dòng)但沒有腹股溝管的擴(kuò)張。圖10 29歲，女，手術(shù)松解左側(cè)股疝，從腹腔內(nèi)所見，超聲未探及。術(shù)中所見約位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)（黑線），腹壁下動(dòng)脈（直的白箭頭），海氏三角（H），髂外靜脈（V），模糊不清的髂外動(dòng)脈（aa），股管（f），被

15、松解的脂肪性股疝（直的黑箭頭）。注意腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)（彎箭頭）和鉗子（*）正在處理的從腹股溝深環(huán)到腹股溝管的脂肪（亦被稱作圓韌帶脂肪瘤（L）正常腹腔內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)這種困難通常發(fā)生在較瘦的患者。在仰臥位，腹股溝區(qū)，前腹壁可能與后腹壁相互接觸。在腹股溝區(qū)，腹腔內(nèi)容物遠(yuǎn)離此區(qū)，因此沒有腹腔內(nèi)容物將前后腹壁分開。當(dāng)腹壓增加時(shí)，腹腔內(nèi)容物離開腹腔進(jìn)入腹股溝區(qū)。當(dāng)沿腹股溝管運(yùn)動(dòng)時(shí)，腹腔內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)可能被誤解，因?yàn)槠溥\(yùn)動(dòng)與超聲探頭平行。而錯(cuò)誤診斷為腹股溝斜疝。這種錯(cuò)誤之所以發(fā)生是因?yàn)槌曁筋^視野小、高頻探頭掃查深部組織受限、在腹股溝區(qū)從淺部到深部掃查辨別軟組織平面有困難（圖11 A，B）。解決的辦法是讓患者持

16、續(xù)屏氣保持腹腔正壓以識(shí)別腹腔內(nèi)容物。這一困難主要存在于不能識(shí)別腹腔內(nèi)容物。圖11 49歲，女，正常腹腔內(nèi)容物運(yùn)動(dòng)。仰臥位，前后層壁腹膜很難鑒別。在腹股溝區(qū)矢狀位掃查顯示：（A）前后腹壁相互接觸，中間無腹腔內(nèi)容物。箭頭所示被薄片狀腹腔內(nèi)積液所分隔的腹膜。（B）在屏氣增加腹壓過程中，壁層腹膜（箭頭）被腹腔內(nèi)容物所分離，此例是腸道（B）進(jìn)入腹股溝區(qū)。髂腰肌運(yùn)動(dòng)在仰臥位，為增加腹壓，患者可能會(huì)使臀部屈曲。髂腰肌的收縮可能被誤認(rèn)為是小的疝朝向探頭的運(yùn)動(dòng)。這種情況通常發(fā)生于很瘦或肌肉發(fā)達(dá)的患者，其髂腰肌在超聲下相對突出。直疝像斜疝偶爾，直疝直接朝向探頭運(yùn)動(dòng)，然后出乎意料通過平行與探頭的組織平面。如果其運(yùn)動(dòng)

17、方向沿著腹股溝管，在表面看起來就像斜疝。當(dāng)然，如果確定疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶頭側(cè)，則能確定直疝的診斷。超聲技術(shù)本身的不足放置于腹股溝區(qū)超聲探頭壓力過大可能會(huì)掩蓋可誘導(dǎo)性疝的檢出。在屏氣增加腹壓過程中，不能正確掃查整個(gè)海氏三角區(qū)或腹股溝疝修補(bǔ)后的補(bǔ)片的整個(gè)邊緣，可能會(huì)遺漏直疝或復(fù)發(fā)性疝。在屏氣增加腹壓的正壓期，股靜脈擴(kuò)張，這一現(xiàn)象可能被誤認(rèn)為是股疝。因?yàn)槌曁筋^視野小，有時(shí)需要將腹壁的運(yùn)動(dòng)與疝鑒別。這種情況在肌肉發(fā)達(dá)的患者伴外側(cè)腹壁疝時(shí)可能出現(xiàn)，此處，腹直肌與腹壁斜肌之間的運(yùn)動(dòng)是朝向超聲探頭的。通過掃查整個(gè)前腹壁，其運(yùn)動(dòng)的全貌有助于疝與正常運(yùn)動(dòng)的鑒別。正常的運(yùn)動(dòng)不會(huì)使腹膜外脂肪和腸道

18、向前通過半月線，此處是外側(cè)腹壁疝的疝囊頸所在之處。并發(fā)癥腹股溝疝可能伴有腹股溝區(qū)不適或不美觀的一過性腫塊。其典型的并發(fā)癥為因?yàn)楦骨粌?nèi)臟器的膨出血流受阻，導(dǎo)致其臟器血供受損。在腹股溝區(qū)，盡管腸道是最常見的形成疝的腹腔內(nèi)臟器，但是卵巢、膀胱、和闌尾也是形成疝的腹腔內(nèi)臟器。難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物很難回復(fù)到腹腔正常位置的疝（圖12 A，B）。梗阻性疝是指在疝的部位存在腸梗阻，但腸道有生機(jī)。絞榨性疝是指疝內(nèi)腸道血供受損，引起腸道缺血壞死。股疝因?yàn)轲弈翌i窄且股管壁堅(jiān)韌最易發(fā)生絞榨，直疝因?yàn)轲弈翌i寬而不易發(fā)生絞窄。難復(fù)性疝腸壁增厚，有疝囊內(nèi)積液和疝內(nèi)腸管內(nèi)積液。如果疝內(nèi)腸管壞死，則其腸蠕動(dòng)消失且不能探及血流。

19、腸壁內(nèi)有氣體、腹腔內(nèi)游離氣體或疝囊內(nèi)游離氣體則提示腸管壞死。如果疝內(nèi)容物僅為脂肪，在超聲下疝囊積液可能是難復(fù)性疝的唯一征象（圖13）。圖12 52歲，女，右側(cè)難復(fù)性股疝。通過股管上方矢狀面掃查。（A）腸壁（彎箭頭）和疝囊頸（N）被良好顯示，可見腸管內(nèi)積液（IF）和疝遠(yuǎn)側(cè)股管內(nèi)積液（EF）。（B）應(yīng)用Doppler顯示血流，腸管有生機(jī)，這一情況對于患者的治療很重要。彎箭頭所示為腸壁。切口疝發(fā)生于切口部位的疝稱切口疝，如剖腹疤痕處。在腹股溝區(qū)，腹股溝疝和切口疝的鑒別很重要，因?yàn)閮烧呤中g(shù)修補(bǔ)的方法不同。在右側(cè)腹股溝區(qū)，闌尾切口疝可能同斜疝相混淆，所以要仔細(xì)采集病史。在屏氣增加腹壓時(shí)，切口疝的運(yùn)動(dòng)方向

20、朝向探頭。臨床診斷中的困境偶爾，患者有腹股溝疝而又同時(shí)合并腹股溝其他疾病。超聲對于這種情況的鑒別非常有用。總的來說，腹股溝區(qū)大小可以變化的腫塊包括：疝、淋巴結(jié)腫大、鞘膜積液、精索積液和血腫（圖14）。圖13 36歲，女，右側(cè)增大痛性難復(fù)性股疝（H），含腹膜外脂肪。通過股管的矢狀面掃查。疝遠(yuǎn)側(cè)的積液（F）和疝囊頸（N）均顯示良好。無Doppler圖像。圖14 63歲，女，左側(cè)長收肌血管瘤而不是疝。通過內(nèi)收肌起源處掃查。雙側(cè)均檢查，有癥狀的左側(cè)顯示長收肌腫脹伴超聲異常長收肌內(nèi)多種回聲伴低回聲線樣血管通道（箭頭）。注意右側(cè)正常的超聲表現(xiàn)。縮寫：Long,長收?。籅rev，短收肌。圖15 25歲，女，

21、右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。在腹股溝韌帶之下且平行于它進(jìn)行掃查，顯示淋巴（箭頭）及等回聲淋巴結(jié)門（H）。（A）股動(dòng)脈；（V）股靜脈。右為內(nèi)側(cè)。圖16 53歲，女，左側(cè)隱靜脈曲張。通過隱靜脈長軸近端掃查顯示局灶式隱靜脈（vv）擴(kuò)張（V）,就位于股靜脈（F）之前。圖17 42歲，男，左側(cè)精索靜脈曲張、恥骨結(jié)節(jié)（T）上進(jìn)行掃查。注意伴隨精索的血管廣泛擴(kuò)張。圖18 68歲，女，左側(cè)腹股溝疝伴圓韌帶靜脈曲張。超聲掃查平行于腹股溝韌帶。（A）超聲顯示沿腹股溝韌帶擴(kuò)張的靜脈且血流增強(qiáng)。（B）CT檢查顯示左側(cè)腹股溝腫塊（箭頭），臨床診斷為疝。圖19 21歲，男，精索鞘膜積液。沿精索在腹股溝管淺環(huán)尾側(cè)掃查顯示鞘膜積液（H

22、）和睪丸上極（T）。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹壁疝修補(bǔ)中使用合成補(bǔ)片首次報(bào)道于1962年，而今，證據(jù)顯示補(bǔ)片使用優(yōu)于單純修補(bǔ)。大多補(bǔ)片材料為聚丙烯或聚四氟乙烯，植入之后，其在缺損組織中起到橋接作用（圖20）。隨著時(shí)間推移，補(bǔ)片融合到愈合的組織中去形成強(qiáng)健的支撐結(jié)構(gòu)。這一愈合過程會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片縮小，使其形成破浪狀（圖21）。在腹股溝疝修補(bǔ)中，補(bǔ)片常位于腹橫筋膜水平腹股溝管（腹外斜肌腱膜）深面或腹膜外。本例患者為前部切口標(biāo)準(zhǔn)開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。一般使用合成縫線將補(bǔ)片縫于腹橫筋膜和腹股溝韌帶的邊緣。補(bǔ)片放置于腹腔之前，腹橫筋膜深面，腹膜之上。常用金屬釘或組織膠水將補(bǔ)片固定于前腹壁，在超聲檢查時(shí)可探及金屬釘（圖

23、22）。補(bǔ)片塞（圖23和24），被摺疊形成塞樣，通過形態(tài)占據(jù)空間而發(fā)揮功能，其被放置于疝囊頸，阻止疝內(nèi)容物自由通過疝囊頸而形成疝。補(bǔ)片塞用于修補(bǔ)腹股溝直疝或斜疝。超聲檢查時(shí)，被置入的補(bǔ)片表現(xiàn)為線樣回聲伴聲影。偶爾補(bǔ)片難以被識(shí)別。如果出現(xiàn)這種情況，通過增強(qiáng)檢查野（深度），就更容易鑒別聲影而且更有信心確定補(bǔ)片。盡管在體外可以識(shí)別補(bǔ)片的深部，但是在體內(nèi)，補(bǔ)片與組織融合且反射回聲，其后伴有聲影而使深部組織相當(dāng)模糊。有檢查者發(fā)現(xiàn)前腹壁補(bǔ)片處形成的小膿腫，此處補(bǔ)片被視作一獨(dú)立結(jié)構(gòu)（圖25）。用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝的并發(fā)癥包括：修補(bǔ)失敗而在補(bǔ)片與腹壁交界處疝復(fù)發(fā)；補(bǔ)片移位；異物相關(guān)的并發(fā)癥。補(bǔ)片未能融合到軟組織

24、中去而使此處薄弱導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，這種情況見于補(bǔ)片移位（圖26）。在補(bǔ)片附件可能發(fā)生漿液性囊腫或血腫，兩者均可造成感染。補(bǔ)片可能會(huì)變硬而使鄰近組織變形（圖27）。補(bǔ)片塞也可能移位，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者造成腸穿孔。圖20 用于腹股溝疝修補(bǔ)的補(bǔ)片及體外超聲圖。（A）圖片顯示線性缺失（直箭頭）和延續(xù)的圓形缺失（C）可以使得補(bǔ)片（Bard，Cranston，Rhode Island）能夠放置在精索周圍而對腹股溝管壁提供支持。有時(shí)用螺旋狀的金屬釘（彎箭頭）(Protac, Tyco, Norwalk, CT)將補(bǔ)片固定于鄰近組織。金屬錨的使用在腹腔鏡疝修補(bǔ)中更常見。（B）體外超聲顯示帶有一金屬釘（彎箭頭）補(bǔ)片（

25、直箭頭）。注意補(bǔ)片一指深處的遠(yuǎn)側(cè)像陣（dp）和中部像陣（mp）。圖21 31歲，女，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后。補(bǔ)片（箭頭）因與深部組織融合而呈波浪狀。補(bǔ)片后方有聲影（S）使后方結(jié)構(gòu)模糊。圖22 29歲，男，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，超聲顯示聚丙烯補(bǔ)片（箭頭）和將之固定于鄰近組織金屬釘（箭頭）圖23 （A，B）單絲聚丙烯補(bǔ)片塞（PerFix, Bard, Cranston, RI)。圖24 41歲，女，左側(cè)腹股溝補(bǔ)片塞。注意補(bǔ)片塞后的致密聲影。圖25 53歲，女，前腹壁補(bǔ)片（箭頭）周圍皮內(nèi)瘺道和膿腫。可見兩層補(bǔ)片，于體外表現(xiàn)相似?？s寫：O，皮內(nèi)瘺道；P，產(chǎn)生回聲的蜂窩組織炎。補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后超聲評估運(yùn)用超

26、聲的基本原理，除了有補(bǔ)片外，解剖沒有發(fā)生改變。因?yàn)檠a(bǔ)片融合在腹股溝軟組織中產(chǎn)生聲影，所以補(bǔ)片深部的異常難以成像。補(bǔ)片深部腸道和腹膜的粘連不能被識(shí)別。使用屏氣增加腹壓，要檢查整個(gè)補(bǔ)片的邊緣，要注意補(bǔ)片與鄰近組織如精索和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系。在腹股溝直疝和股疝修補(bǔ)術(shù)后，也要注意掃查外側(cè)腹壁區(qū)和股區(qū)。超聲的局限因?yàn)槭褂玫奶筋^視野小，而且對檢查者依賴，所以對超聲解剖的理解十分重要。這種檢查能力需要完全理解鄰近組織的解剖。對于不能有效的行屏氣增加腹壓的患者，可能會(huì)漏診腹股溝疝，尤其是小的脂肪性疝。在很胖及正常解剖變形的患者，疝的診斷很困難。腹股溝區(qū)缺乏超聲標(biāo)志而又同時(shí)含有脂肪組織使小的脂肪性疝的診斷困難。補(bǔ)片帶有聲影的聲學(xué)特性使補(bǔ)片深部腸粘連和其它病理改變模糊不清而難以識(shí)別。運(yùn)動(dòng)性疝引起運(yùn)動(dòng)員腹股溝疼痛的原因分四類：長收肌功能障礙、恥骨骨炎、髖關(guān)節(jié)病變和運(yùn)動(dòng)性疝。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因各不相同：實(shí)際為腹股溝疝、腹股溝淺環(huán)擴(kuò)張、腹股溝管后壁缺損、精索脂肪瘤、根本沒有疝等。有人認(rèn)為腹直肌插入恥骨處損傷是引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因。不同的運(yùn)動(dòng)員引起運(yùn)動(dòng)性疝的原因可能不一樣。超聲顯示，澳式橄欖球運(yùn)動(dòng)引起腹股溝疼痛的原因是腹股溝管后壁缺損。圖26 39歲，