慢性乙型肝炎治療預后

1、慢性乙型肝炎治療預后1 1 血清酶檢測血清酶檢測 血清丙氨酸轉氨酶血清丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase， ALTALT）：是目前臨床上反映肝細胞功能的最）：是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。急性肝炎時常用指標。急性肝炎時ALTALT明顯升高，黃疸出現(xiàn)后明顯升高，黃疸出現(xiàn)后ALTALT開始下降；慢性肝炎和肝硬化時開始下降；慢性肝炎和肝硬化時ALTALT輕度輕度或中度升高或反復異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)或中度升高或反復異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALTALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)快速下降，膽紅素不斷升高

2、的酶、膽分離現(xiàn)象，提示肝細胞大量壞死。象，提示肝細胞大量壞死。1 1 血清酶檢測血清酶檢測 天門冬氨酸轉氨酶天門冬氨酸轉氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase，AST) AST) ：特異性較：特異性較ALTALT低。此酶在心肌含量最低。此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時血清高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時血清ASTAST升高，當病變持久且較嚴重時，線粒體中升高，當病變持久且較嚴重時，線粒體中ASTAST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果ASTAST持

3、續(xù)在高水平，有轉為慢性肝炎的可能。持續(xù)在高水平，有轉為慢性肝炎的可能。AST/ALTAST/ALT： 急性肝炎時急性肝炎時AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1，慢性肝炎和肝硬化時，慢性肝炎和肝硬化時AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比值越高，則預后愈。比值越高，則預后愈差，病程中差，病程中AST/ALTAST/ALT比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預后較佳。比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預后較佳。堿性磷酸酶：當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄堿性磷酸酶：當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄 受阻時，血清受阻時，血清ALPALP活性升高。活性升高。 谷氨酰轉谷氨酰轉肽酶：肝炎和肝癌患者可肽酶：肝

4、炎和肝癌患者可 顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，-GT-GT活性變化與肝臟病理改活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。變有良好的一致性。 乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。 膽堿膽堿酯酶：其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。酯酶：其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。2 2 血清蛋白：血清蛋白： 主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A），），1 1，2 2，及及球蛋白組成。前球蛋白組成。前4 4種主要由肝細胞合成，種主要由肝細胞合成，球蛋白主球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋

5、白半衰期較長，約要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約2121天，以及肝臟的代償功能，血清天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，蛋白質和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，球蛋球蛋白升高，白白升高，白/ /球（球（A/GA/G）比例下降甚至倒置。）比例下降甚至倒置。 3 3 膽紅素：膽紅素： 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過常超過171mol/L

6、171mol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素在總膽紅素中的。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。比例尚可反映淤膽的程度。4 4 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTAPTA）：）： PTAPTA高低與肝損程度成反比。高低與肝損程度成反比。PTA40PTA40是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTAPTA亦是判斷重型肝炎預亦是判斷重型肝炎預后的敏感指標。后的敏感指標。 對照對照-(-(對照對照 0.6) 0.6) PTA= PTA= 100%100% 樣本樣本-(-(對照對照 0.6) 0.6)5

7、5 血氨：血氨： 肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。6 6 血常規(guī)：血常規(guī)： 急性肝炎時白細胞稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時急性肝炎時白細胞稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者可有血小板、紅白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者可有血小板、紅細胞、白細胞減少的細胞、白細胞減少的“三少三少”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。7 7 尿常規(guī)：尿常規(guī)： 尿膽紅素和

8、尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。 8 8 電解質電解質 重型肝炎常見低重型肝炎常見低K K+ +、低、低NaNa+ +，低，低ClCl- -，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、

9、低P P2-2- 等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高K K+ +。 9 9 血糖血糖 超過超過4040重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。 10 10 血漿膽固醇血漿膽固醇 60-8060-80的血漿膽固醇來自肝臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿的血漿膽固醇來自肝臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。 11 11 補體補體 當肝細胞嚴重

10、損害時，補體合成減少。臨床檢測當肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。臨床檢測CHCH5050和和C C3 3補體對預后有評估作用。補體對預后有評估作用。 12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） HBVHBV和和HCVHCV感染與肝細胞癌（感染與肝細胞癌（HCCHCC）的發(fā)生有明顯相關性，）的發(fā)生有明顯相關性，AFPAFP含量的檢測是篩選和早期診斷含量的檢測是篩選和早期診斷HCCHCC的常規(guī)方法。肝炎活動和肝細胞修復時的常規(guī)方法。肝炎活動和肝細胞修復時AFPAFP有不同程度的升高。應進行動態(tài)觀察。急性重型肝炎有不同程度的升高。應進行動態(tài)觀察。急性重型肝炎AFPAFP升時，提示有肝細胞再生，為

11、預后良好的標志。升時，提示有肝細胞再生，為預后良好的標志。 13 13 膽汁酸膽汁酸 血清中膽汁酸含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉系血清中膽汁酸含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉系統(tǒng)不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。統(tǒng)不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。 14 14 肝纖維化指標肝纖維化指標 一些檢測項目已在臨床上應用，如一些檢測項目已在臨床上應用，如型前膠原肽、型前膠原肽、型膠原，層連蛋白、透明質酸、脯氨酰型膠原，層連蛋白、透明質酸、脯氨酰羥化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。羥化酶

12、等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。 15 15 影像學檢查影像學檢查 B B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動態(tài)觀察肝臟大小變化等，尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動態(tài)觀察肝臟大小變化等，CTCT的應用價值基本同的應用價值基本同B B型超聲型超聲波

13、，但其有損傷性和價值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。波，但其有損傷性和價值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。 16 16 肝活檢病理檢查肝活檢病理檢查 其意義包括對病毒性肝炎作出病理診斷，對不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評價其意義包括對病毒性肝炎作出病理診斷，對不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評價及觀察預后轉歸，還可從組織中檢測病原標志以明確感染。及觀察預后轉歸，還可從組織中檢測病原標志以明確感染。 17 17 病原學檢查病原學檢查 HBV基基 因因 及及 編編 碼碼 蛋蛋 白白乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg與抗與抗HBs HBs HBsAg HBsAg在感染在感染HBVHB

14、V兩周后即可陽性。只要兩周后即可陽性。只要HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷HBVHBV感染，陰性則不能排除感染，陰性則不能排除HBVHBV感染。感染。 抗抗HBsHBs為保護性抗體，陽性表示對為保護性抗體，陽性表示對HBVHBV有免疫力。低滴度應注意假陽性。有免疫力。低滴度應注意假陽性。乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg與抗與抗HBs HBs HBV HBV感染后可出現(xiàn)感染后可出現(xiàn)HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陰性，同時陰性，即所謂窗口期，此時即所謂窗口期，此時HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗未產(chǎn)生，少部分病例始

15、終不產(chǎn)生抗HBsHBs。 HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陽性可出現(xiàn)在同時陽性可出現(xiàn)在HBVHBV感染感染恢復期，此時恢復期，此時HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已產(chǎn)生；已產(chǎn)生；另一情形是另一情形是S S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBsHBs不能將其清除；或抗不能將其清除；或抗HBsHBs陽性者感染了免疫逃陽性者感染了免疫逃避株避株HBsAg常用常用ELISA法檢測。法檢測。目前目前HBsAg診斷試劑質量較高，診斷試劑質量較高， 靈敏度可達靈敏度可達0.2ng/L。從全國。從全國 室間質控評價結果顯示，陽室間質控評價結果顯示，陽 性標本檢出

16、率達到或超過性標本檢出率達到或超過98。 HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、 HBV DNA陽性的可能性越大。陽性的可能性越大。 血液與肝組織的血液與肝組織的HBsAg含量并不完含量并不完 全相關全相關HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷HBVHBV現(xiàn)癥感染嗎？現(xiàn)癥感染嗎？為什么血清為什么血清HBsAgHBsAg陰性不能排除陰性不能排除HBVHBV感染？感染？ 檢測試劑不夠敏感。檢測試劑不夠敏感。 AbbottAbbott試劑盒由試劑盒由adad亞型抗體和抗原制備，亞型抗體和抗原制備， 對對ayay亞型的靈敏度較低。亞型的靈敏度較低。 S S基因變異（抗原性發(fā)生改變）?；蜃儺?/p>

17、（抗原性發(fā)生改變）。 X X基因變異（轉錄受抑制）。基因變異（轉錄受抑制）。 重疊重疊HCVHCV感染（干擾感染（干擾HBsAgHBsAg合成）。合成）。HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同決定簇共同決定簇“a a”aa122 aa122 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型d/yd/y， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸aa160 aa160 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型w/rw/r， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸能導致能導致HBsAgHBsAg陰性的陰性的S S區(qū)變異區(qū)變異 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸

18、酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蘇氨酸蘇氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 蘇氨酸蘇氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失如何診斷血清如何診斷血清HBsAgHBsAg陰性的陰性的HBVHBV感染？感染？ 提高提高檢測敏感性檢測敏感性 采用針對變異抗原的檢測試劑采用針對變異抗原的檢測試劑 HBV DNAHBV DNA的檢測的檢測 組織中標志物的檢測組織中標志物的檢測提高提高檢測檢測HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于電子

19、旋轉共振技術的基于電子旋轉共振技術的HBsAg EIAHBsAg EIA方法，檢測方法，檢測HBsAgHBsAg中穩(wěn)定的氮氧基因。在中穩(wěn)定的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg陰性樣本中，檢出陰性樣本中，檢出1111例陽性。例陽性。抗抗HBsHBs陽性就萬無一失了嗎？陽性就萬無一失了嗎？低滴度應注意假陽性低滴度應注意假陽性 單一抗單一抗HBsHBs陽性陽性HBV DNAHBV DNA檢出率檢出率0-11.8%0-11.8%： 先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亞型亞型 S S基因變異基因變異 X X基因變異基因變異抗抗HBsHBs陽性陽性HBV DNAHBV DNA陰性陰性并

20、不排除肝細胞內(nèi)并不排除肝細胞內(nèi)HBVHBV的存在的存在 HBsAg與抗與抗HBs共存共存 可出現(xiàn)在可出現(xiàn)在HBV感染的恢復期，此時感染的恢復期，此時 HBsAg未消失，抗未消失，抗HBs已產(chǎn)生，大部已產(chǎn)生，大部 分歸功于檢測敏感性的提高。分歸功于檢測敏感性的提高。 S基因發(fā)生變異，野生株抗基因發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將不能將 其清除；其清除； 抗抗HBs陽性者感染了不同亞型陽性者感染了不同亞型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株?；蜃儺悓е禄蜃儺悓е翲BsAg與抗與抗HBs共存共存 aa126 aa126 蘇氨酸蘇氨酸 絲、異亮氨酸絲、異亮氨酸 aa141 aa141 賴氨酸賴氨酸 谷氨

21、酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失乙型肝炎乙型肝炎 HBeAg HBeAg與抗與抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。較強的傳染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe產(chǎn)生產(chǎn)生稱為血清轉換?？狗Q為血清轉換?？笻BeHBe陽轉后，病毒復制陽轉后，病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。長期抗多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。長期抗HBeHBe陽性者并不代表病毒復制停止或無傳陽性者并不代表病毒復制停止或無傳染性，研究顯示染性，研究顯示2

22、0%20%50%50%仍可檢測到仍可檢測到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前C C區(qū)基因變異，導區(qū)基因變異，導致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 況下其存在表示患者處于高感染低況下其存在表示患者處于高感染低 應答期。應答期。 HBeAg與與HBV DNA有良好的相關有良好的相關 性。性。 陽性標本檢出率陽性標本檢出率90左右。左右。HBeAg水平與水平與HBV DNA的關系的關系 HBeAg 134PEIU/L, HBV DNA 6.931.03e。 HBeAg 0.28134PEIU/L

23、, HBV DNA 5.581.84e 。 HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染是否均由前感染是否均由前C區(qū)變異導致？區(qū)變異導致？ HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性 基因變異基因變異 HBV低水平復制低水平復制 重疊重疊HCVHCV感染感染?；蜃儺悓е禄蜃儺悓е翲BeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染感染 前前C區(qū)區(qū)1896位位G A，形成終止密碼，形成終止密碼， HBeAg合成終止。合成終止。 前前C區(qū)缺失或插入變異，改變區(qū)缺失或插入變異，改變HBeAg 的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。的

24、抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。 C區(qū)變異，導致區(qū)變異，導致HBeAg的抗原性改變。的抗原性改變。 C基因啟動子點突變或起始密碼點突變?；騿幼狱c突變或起始密碼點突變。 X區(qū)變異使區(qū)變異使mRNA轉錄受抑制，導致轉錄受抑制，導致 HBeAg合成減少，甚至難以檢出。合成減少，甚至難以檢出。HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染感染 HBV DNA水平一般較低。水平一般較低。 90%以上由于以上由于nt1896位突變引起。位突變引起。 多發(fā)生于多發(fā)生于D型型HBV。HBeAgHBeAg與抗與抗HBeHBe共存共存 血清轉換過程中。血清轉換過程中。 檢測敏感性提高。檢

25、測敏感性提高。 野生株與變異株同時存在。野生株與變異株同時存在。乙型肝炎乙型肝炎 HBcAg HBcAg與抗與抗HBcHBc HBcAg HBcAg陽性表示血清中存在陽性表示血清中存在DaneDane顆粒，顆粒，HBVHBV處于復制狀態(tài)，有傳染性?？固幱趶椭茽顟B(tài)，有傳染性?？笻Bc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病第一周，多數(shù)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6 6個月內(nèi)消失。高滴度的個月內(nèi)消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。單一抗炎急性發(fā)作

26、有幫助。單一抗HBc IgGHBc IgG陽性者可陽性者可以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。低水平感染，特別是高滴度者?？箍笻BcHBc陰性的陰性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。 檢測試劑原因，目前試劑準確性檢測試劑原因，目前試劑準確性 約約85%。 C區(qū)突變。區(qū)突變。檢測檢測HBV-MHBV-M水平有無意義？水平有無意義？ HBsAg水平與水平與HBeAg及及HBV DNA 。 抗抗HBs水平與是否注射疫苗。水平與是否注射疫苗。 HBeAg水平與水平與HBV DNA。 與抗病毒治療。與抗病毒治療。 抗抗HBc水

27、平與現(xiàn)癥感染。水平與現(xiàn)癥感染。血液中血液中HBV-MHBV-M水平是否與肝組織中水平是否與肝組織中HBV-MHBV-M水平成正比關系？水平成正比關系？乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNA HBV DNA 病毒復制和傳染性的直接標志。病毒復制和傳染性的直接標志。HBV DNAHBV DNA定量對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，定量對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，病毒藥物療效等有重要意義。病毒藥物療效等有重要意義。HBV DNAHBV DNA檢測方檢測方面，還有前面，還有前C C區(qū)變異、區(qū)變異、S S區(qū)變異和多聚酶基因區(qū)變異和多聚酶基因YMDDYMDD變異等檢測。變異等檢測。 HBV DNAHBV

28、DNA拷貝數(shù)乙肝病毒載量拷貝數(shù)乙肝病毒載量 為什么建議每個病人都要進行HBV DNA檢測？ HBV DNA HBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 診斷方面：診斷方面： HBV DNAHBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依據(jù)存在最直接的依據(jù) HBV DNAHBV DNA是是HBVHBV復制的標志復制的標志 HBV DNAHBV DNA是患者具有傳染性的標志是患者具有傳染性的標志HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 對對HBV-MHBV-M起補充作用：起補充作用： HBeAg(HBeAg()/ )/ 抗抗HBe(HBe() )乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C區(qū)變異）

29、區(qū)變異） HBsAg(HBsAg() )乙型肝炎乙型肝炎 （S S區(qū)變異）區(qū)變異） 低水平感染低水平感染 單項抗單項抗HBc(HBc() )乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 療效判斷：療效判斷： HBV DNAHBV DNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標 預后判斷預后判斷 HBV DNAHBV DNA水平與病情有一定的關系水平與病情有一定的關系HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 調查表明并不是所有調查表明并不是所有“大三陽大三陽”的病人都處于的病人都處于HBV復制期，具有傳染性；也

30、不是所有復制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽小三陽”的病人的病人HBV都無復制。因此，要準確知道都無復制。因此，要準確知道HBV是否處于復制狀態(tài)，最準確的方法是否處于復制狀態(tài)，最準確的方法還是通過檢測還是通過檢測HBV DNA來決定。來決定。HBV DNAHBV DNA檢測方法檢測方法 斑點雜交（基本淘汰）斑點雜交（基本淘汰） 定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰） 定量定量PCRPCR（主流）（主流） 基因芯片（將來）基因芯片（將來）HBV DNAHBV DNA檢測方法的比較檢測方法的比較 斑點雜交斑點雜交 PCR PCR 定量定量PCRPCR敏感性敏感性 10105 5 10102

31、 2 10102 2特異性特異性 高高 稍低稍低 高高重復性重復性 好好 稍差稍差 好好定量范圍定量范圍 4 6 64 6 6簡便簡便 較繁瑣較繁瑣 簡便簡便 簡便簡便安全性安全性 好好 好好 好好設備設備 便宜便宜 稍貴稍貴 昂貴昂貴技術要求技術要求 低低 高高 高高檢測價格檢測價格 低低 中中 高高 基因芯片與基因芯片與HBV DNAHBV DNA定量檢測定量檢測HBVHBV結果比較結果比較 基因芯片基因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 陰性陰性 2 152 15 符合率為符合率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為

32、，芯片檢出率為82.61%(19/23), 82.61%(19/23), 假陽性率為假陽性率為11.76%(2/17). 11.76%(2/17). 基因芯片與基因芯片與HCV RNAHCV RNA定量檢測定量檢測HCVHCV結果比較結果比較 基因芯片基因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量 陰性陰性 1 271 27 符合率為符合率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為，芯片檢出率為58.33%(7/12), 58.33%(7/12), 假陽性率為假陽性率為3.57%(1/28)3.57%(1/28)。 基因芯片與錯配基因芯片

33、與錯配PCRPCR檢測檢測YMDDYMDD變異株結果比較變異株結果比較 基因芯片基因芯片 陰性陰性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 錯錯 陰性陰性 3 0 0 0 03 0 0 0 0配配 YMDD 1 3 1 1 2YMDD 1 3 1 1 2PCR YVDD 1 2 5 0 0 PCR YVDD 1 2 5 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 YIDD 0 0 0 0 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片檢測的標本與份芯片檢測的標本與DNADNA序列測定結果一致序列測定結果一致 為什么建議每個病人都要進行HBV DNA檢測

34、？ 從從HBV DNAHBV DNA與與HBV-MHBV-M的關系中可得到解答的關系中可得到解答 我科我科14741474例例 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA結果分析結果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例數(shù)例數(shù) HBV DNA(+) HBV DNA(+) 例數(shù)例數(shù)(%)(%)1 + + + - - 603 520（86.2）2 + - + - + 465 163（35.1）3 + + - - - 19 18（94.2）4 + - + - - 216 88（40.7）5 + - -

35、 - + 5 3（60）6 - - + + + 20 1（5）7 - - + + - 27 1（3.7）8 - - + - + 24 2（8.0）9 - - - + + 1 0（0）10 - - - + - 56 2（3.6）11 - - + - - 26 3（11.5）12 + + + + - 2 2（100）13 - - - - - 10 0（0）合計合計 1474 803 1474 803 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA關系關系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放軍解放軍 南方醫(yī)院南方醫(yī)院 “ 大三陽大三陽” 86.2 85.0 87.3 94.38 93.4“小三

36、陽小三陽” 35.1 20.3 25.6 27.3 83.8“ 小二陽小二陽” 40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗體陽三抗體陽 5.0 1.1 10.0 全陰全陰 0 4.0調查總例數(shù)調查總例數(shù) 1474 2828 814 838 773HBV DNA陽性率陽性率HBsAg和和HBeAg均陽性而均陽性而HBV DNA陰性陰性可能有以下原因：可能有以下原因： (1) 干擾素或拉米夫定等治療后病毒復制干擾素或拉米夫定等治療后病毒復制 受抑制。受抑制。 (2) PCR所用引物相應的所用引物相應的DNA

37、序列發(fā)生序列發(fā)生 突變，此引物與突變突變，此引物與突變DNA不能配對結不能配對結 合。合。 (3) 病毒病毒DNA整合于宿主肝細胞染色體而整合于宿主肝細胞染色體而 血中游離血中游離HBV DNA很少或缺乏。很少或缺乏。乙型肝炎乙型肝炎 組織中組織中HBVHBV標志物的檢測標志物的檢測 可用免疫組織化學方法檢測肝組織可用免疫組織化學方法檢測肝組織中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位雜的存在及分布；原位雜交或原位交或原位PCRPCR方法檢測組織中方法檢測組織中HBV DNAHBV DNA的的存在及分布。除可判定病毒是否處于復存在及分布。除可判定病毒是否處于復制狀態(tài)外，對

38、血清中制狀態(tài)外，對血清中HBVHBV標志物陰性病人標志物陰性病人的診斷有一定意義。的診斷有一定意義。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測 YMDD變異變異YMDD 酪氨酸蛋氨酸天門冬氨酸天門冬氨酸酪氨酸蛋氨酸天門冬氨酸天門冬氨酸。如發(fā)生。如發(fā)生YMDD變異，變異，則其則其中的蛋氨酸（中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟彼幔ǎ┩蛔優(yōu)楫惲涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸（）或纈氨酸（valine，V）形成）形成YIDD變異株或變異株或YVDD變異株變異株 。YMDD位于位于HBV多聚酶的關鍵功能區(qū)。多聚酶的關鍵功能區(qū)。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測 拉米夫定治療后拉米夫定治療后HBV

39、 DNA復陽是否均由復陽是否均由YMDD變異引起？變異引起？ 如果是，不用檢測如果是，不用檢測YMDD，只需檢測，只需檢測HBV DNA即可。即可。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測 我科我科7 7例出現(xiàn)耐藥性的患者中，例出現(xiàn)耐藥性的患者中，6 6例發(fā)現(xiàn)有例發(fā)現(xiàn)有YMDDYMDD變異。提示耐藥性的發(fā)生主要是由變異。提示耐藥性的發(fā)生主要是由于于YMDDYMDD變異所造成，但可能存在變異所造成，但可能存在YMDDYMDD變異以外的其他因素。變異以外的其他因素。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測 Alleb報道報道20例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存

40、在YMDD變異。變異。 Gane報道報道8例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。變異。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測自然條件下存在自然條件下存在YMDD變異株。變異株。我科發(fā)現(xiàn)一例。我科發(fā)現(xiàn)一例。Kobayashi報道報道18例例ALT正常正常HBV無癥狀感染者中，無癥狀感染者中，5例拉米夫定治療前為例拉米夫定治療前為YMDD變異變異株。株。有關有關YMDD變異株的檢測變異株的檢測 既然自然條件下存在既然自然條件下存在YMDD變異株，拉米夫定治療前是否應進行變異株，拉米夫定治療前是否應進行YMDD變異株的檢測？變異株的檢測？有關有關YM

41、DD變異株的檢測變異株的檢測 YIDD可能是可能是YMDD 突變?yōu)橥蛔優(yōu)閅VDD的中間產(chǎn)物，是否意味著檢測時應區(qū)分的中間產(chǎn)物，是否意味著檢測時應區(qū)分YIDD變異株變異株還是還是YVDD變異株？變異株？ 甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgMHAV IgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3 36 6月轉陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清月轉陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。學標志。 抗抗HAV IgGHAV IgG：出現(xiàn)稍晚，于：出現(xiàn)稍晚，于2 23 3個月達到高峰，持續(xù)多年或終身?？箓€月達到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AV IgGHAV IgG陽性表示受過陽性表

42、示受過HAVHAV感染。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。感染。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗體不是保護性抗體，是存在抗體不是保護性抗體，是存在HCVHCV感染的標志?？垢腥镜臉酥尽？笻CV IgMHCV IgM在發(fā)在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)病后即可檢測到，一般持續(xù)1 13 3個月。如果抗個月。如果抗HCV IgMHCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉為持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉為慢性。低滴度抗慢性。低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA HCV RNA HCV RNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量測定有助于了解病毒復亦可定量，定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。有關丙型肝炎的病原檢測有關丙型肝炎的病原檢測 為什么要同時檢測抗為什么要同時檢測抗HCV及及HCV RNA？