淺論中醫(yī)藥治療室性早搏臨床研究概況

1、淺論中醫(yī)藥治療室性早搏臨床研究概況         【關(guān)鍵詞】  室性早搏;心悸;中醫(yī)療法;綜述室性早搏(VPB),亦稱(chēng)室性期前收縮,是臨床常見(jiàn)的心律失常,屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。研究表明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗心律失常藥物對(duì)心肌梗死后伴無(wú)癥狀或輕微癥狀的室性心律失?；颊呖偛∷缆拭黠@增加,射頻導(dǎo)管消融又因有嚴(yán)格的適應(yīng)證限制,且患者接受程度不一1,故西醫(yī)治療VPB的臨床運(yùn)用受到極大限制。在此背景下,中醫(yī)藥以其療效明顯、不良反應(yīng)小而日益受到重視;因VPB發(fā)生人群廣泛,而不同人群的預(yù)后不一,中醫(yī)個(gè)體化用藥的治療特色

2、也受到新的關(guān)注。筆者現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療VPB的臨床研究進(jìn)展做一歸納。1 辨證論治目前,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同本病的中醫(yī)病機(jī)主要為臟腑虧虛,氣血失調(diào),氣陰兩虛,心血瘀滯,痰濁阻塞,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣陰虛為本,兼見(jiàn)痰瘀為標(biāo);治療上應(yīng)標(biāo)本同治、虛實(shí)兼顧,立法處方以益氣養(yǎng)陰、滌痰活血為主。但在不同個(gè)體及不同VPB類(lèi)型及病程的影響下,氣血、陰陽(yáng)、痰瘀各有偏重不同,臨床立法用藥亦側(cè)重點(diǎn)不同。周氏等辨證治療100例心悸(VPB)患者,采用隨機(jī)單盲對(duì)照法,治療組分型辨治：心虛膽怯證22例,以安神定志丸加減,配合中成藥黃芪注射液、補(bǔ)心氣口服液、寧心寶膠囊;氣陰兩虛證35例,以炙甘草湯加減,配合中成藥參麥注射液、滋心陰

3、口服液、補(bǔ)心氣口服液、寧心寶膠囊;痰火擾心證15例,以黃連溫膽湯加減,配合中成藥葛根素注射液、黃連素;心血瘀阻證16例,以桃仁紅花煎加減,配合中成藥燈盞細(xì)辛注射液、復(fù)方丹參滴丸;心陽(yáng)不振證12例,以參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減,配合中成藥參附注射液、寧心寶膠囊。與西藥對(duì)照,2組總有效率分別為89.0%、76.0%(P0.05);2組心電圖總有效率分別為83.0%、82.0%(P0.05);2組治療后動(dòng)態(tài)心電圖總有效率分別為81.0%、78.0%(P0.05)。也有研究者結(jié)合西醫(yī)診斷分類(lèi),分別探討與不同診斷分類(lèi)VPB相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型,作為中西醫(yī)結(jié)合的研究,為臨床提供統(tǒng)的性能,組件的劃分也不能太

4、小,否則會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)中由于有過(guò)多的組件,在完成某項(xiàng)功能時(shí)需要多次鏈接或在進(jìn)程間相互調(diào)用,從而引起系統(tǒng)性能的下降。我們按照TCMMS中功能相近的原則劃分得到的類(lèi)分別是：用戶(hù)類(lèi)、中藥材和中藥制劑基本信息類(lèi)、指紋圖譜類(lèi)、文獻(xiàn)類(lèi)、中藥GAP類(lèi)、HPLC試驗(yàn)條件信息類(lèi)、GC試驗(yàn)條件信息類(lèi)、HPCE試驗(yàn)條件信息類(lèi)、DNA試驗(yàn)條件信息類(lèi)、TLC試驗(yàn)條件信息類(lèi)、IR試驗(yàn)條件信息類(lèi)、XRD試驗(yàn)條件信息類(lèi),最后構(gòu)建的業(yè)務(wù)邏輯層如圖4所示。參考。如祝氏參考VPB的Biggers分類(lèi),發(fā)現(xiàn)良性室性心律失常大多屬心虛氣滯型,治以養(yǎng)血調(diào)肝、寧心安神法;可能惡性心律失常以氣虛血瘀者多見(jiàn),治以益氣通陽(yáng)行血法;惡性心律失常以陽(yáng)虛

5、水氣凌心者為主,治以溫陽(yáng)化氣行水法。2 專(zhuān)方治療2.1 古方加減中醫(yī)歷代流傳甚多治療心悸行之有效的方劑,如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、歸脾湯等,過(guò)去10多年研究者對(duì)這些方劑作了挖掘和研究,近年來(lái)研究的重點(diǎn)以炙甘草湯、生脈散、天王補(bǔ)心丹等心悸名方為主,可以看出古方在本病中重視培本、治療虛證的有效性。鄒氏等觀(guān)察了生脈散合四物湯治療頑固性VPB 60例,總有效率為91.66%。孟氏將炙甘草湯、酸棗仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯3方合用治療VPB 60例,總有效率95.00%。邢氏等觀(guān)察了加味炙甘草湯治療頻發(fā)VPB 90例,設(shè)對(duì)照組給予莫雷西嗪,1個(gè)月后治療組對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)VPB的療效略?xún)?yōu)于對(duì)

6、照組,且能輕度縮短患者的QT離散度(QTd)和校正QT離散度(QTcd),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭氏等以生脈飲合淫羊藿加味治療曾使用乙胺碘呋酮、心律平、慢心律等西藥治療未獲明顯療效的頑固性頻發(fā)VPB患者36例,結(jié)果顯效21例,有效10例,無(wú)效5例,惡化0例,總有效率為86.0%。任氏等以天王補(bǔ)心丹由丸劑改湯劑隨證加減治療頑固性VPB 50例,總有效率為94.0%。2.2 自擬方加減2.2.1 補(bǔ)益為主,通利為輔 秦氏觀(guān)察了自擬芪附湯加味治療VPB 30例,對(duì)照組用鹽酸美西律。結(jié)果治療組與對(duì)照組總有效率分別為80.0%、63.3%(P0.05),2組總復(fù)發(fā)率分別為33.3%、53.3%(P0.05

7、),2組治療前后VPB癥狀積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。曹氏10觀(guān)察了復(fù)律湯治療頻發(fā)VPB 68例,設(shè)對(duì)照組口服慢心律和靜脈滴注能量合劑。結(jié)果治療組治愈28例,好轉(zhuǎn)32例,無(wú)效8例,總有效率為88.23%;對(duì)照組治愈9例,好轉(zhuǎn)28例,無(wú)效17例,總有效率為68.51%。李氏11觀(guān)察了益氣寧心方治療冠心病VPB 94例,結(jié)果臨床癥狀改善總有效率為96.8%。2.2.2 通利為主,重在疏導(dǎo) 有醫(yī)家認(rèn)為單純補(bǔ)氣養(yǎng)血法臨床療效并不十分滿(mǎn)意,指出陰血不足者多伴有肝體失養(yǎng)、疏泄不利、肝氣郁滯的情況,而肝郁者大多都存在自主神經(jīng)功能狀態(tài)失調(diào),故治療本病從肝論治。如趙氏等12觀(guān)察了自擬中藥方劑舒肝復(fù)律

8、湯隨證加減治療VPB 89例,并與口服普羅帕酮作比較。結(jié)果治療組顯效40例,有效37例,無(wú)效12例,總有效率為88.0%;對(duì)照組顯效19例,有效40例,無(wú)效35例,總有效率為63.0%。另外,亦有醫(yī)家倡導(dǎo)因郁致虛說(shuō),以郁滯為疾病發(fā)生與發(fā)展的一般規(guī)律為理論依據(jù)治療頑固性心律失常。如牛氏等13以順達(dá)湯治療冠心病難治性VPB 70例,對(duì)照組采用心率平治療。結(jié)果中藥組有效率90.0%,對(duì)照組有效率61.5%。3 中成藥治療中成藥的研究相對(duì)較為規(guī)范,其制劑便于臨床服用,也便于設(shè)計(jì)隨機(jī)、盲法、對(duì)照研究,已開(kāi)發(fā)的有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、寧心寶、多利心片、黃楊寧片、固心膠囊、黃松膠囊等,其中針對(duì)前期研究較為

9、充分的穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊的研究近年較為集中。如徐氏等14以參松養(yǎng)心膠囊治療103例VPB患者,采用隨機(jī)雙盲雙模擬對(duì)照,對(duì)照組給予心律寧片,4周后治療組顯效率35.0%,總有效率為69.0%,明顯優(yōu)于對(duì)照組顯效率18.4%與總有效率48.5%。孫氏等15觀(guān)察了穩(wěn)心顆粒治療VPB 50例,與心律平對(duì)照,4周后總有效率治療組為92.0%,對(duì)照組為94.0%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組不良反應(yīng)明顯。中醫(yī)以辨證為本,對(duì)于上述有眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的中成藥是否可以不加辨證單純地以病論治呢?有醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了研究,深入分析中成藥對(duì)不同中醫(yī)證型之間療效的差異。如蘇氏16挑

10、選VPB患者共118例,辨證分為5個(gè)證型,參松養(yǎng)心膠囊對(duì)VPB 24 h動(dòng)態(tài)心電圖總有效率為62.71%,對(duì)臨床證候總有效率為76.27%;對(duì)不同中醫(yī)證型VPB的療效有明顯差異,其中對(duì)氣陰兩虛、心腎不交、肝腎陰虛、氣滯血瘀型療效更佳。盧氏17將166例VPB患者中醫(yī)辨證分為5型,步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒對(duì)VPB靜息心電圖總有效率為73.49%,對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖總有效率為61.32%,5個(gè)中醫(yī)證型的心電圖療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01、P0.05),氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、陽(yáng)虛濕阻型三者分別與心腎不交型、肝腎陰虛型之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05或P0.01),但氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、陽(yáng)虛

11、濕阻型三者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4 中西藥合用治療中西藥合用主要用于兩種情況：一為減輕西藥不良反應(yīng),使療效快速而持久;二為以西藥治療原發(fā)病而以中藥改善心律失常的癥狀,進(jìn)而起到對(duì)治療原發(fā)病的輔助效應(yīng)。針對(duì)第一種情況,梁氏18采用養(yǎng)心定悸法配合心律平治療VPB 38例,對(duì)照組21例給予心律平及肌苷治療。結(jié)果治療組總有效率和心電圖總有效率分別為92.11%和76.31%,對(duì)照組分別為61.90%和42.85%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。萬(wàn)氏等19以自擬三參復(fù)律湯加美西律治療頻發(fā)性VPB 40例,對(duì)照組40例以美西律治療。結(jié)果臨床療效、心電圖療效總有效率治療組分別為95

12、.0%、95.0%,對(duì)照組分別為87.5%、85.0%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);2組治療后主要癥狀均有明顯改善(P0.01);治療組與對(duì)照組治療后比較,癥狀改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);停藥1個(gè)月后VPB總復(fù)發(fā)率治療組為55.0%,對(duì)照組為90.0%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01);不良反應(yīng)發(fā)生率治療組為17.5%,對(duì)照組為27.5%(P0.05)。聞氏等20將77例患者隨機(jī)分為治療組41例、對(duì)照組36例,對(duì)照組采用倍他樂(lè)克;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,口服中藥湯劑生脈飲辨證加減,結(jié)果治療組總有效率87.8%,對(duì)照組為61.1%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05

13、)。魏氏等21運(yùn)用刺五加注射液和心律平治療頻發(fā)VPB 60例,設(shè)對(duì)照組(30例)予心律平治療,2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖,觀(guān)察VPB及臨床癥狀,結(jié)果治療組顯效12例,有效14例,無(wú)效4例;對(duì)照組顯效10例,有效9例,無(wú)效10例,加重1例。         針對(duì)第二種情況,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的VPB,必須改善預(yù)后,治療策略針對(duì)的是基礎(chǔ)心臟病,而不是早搏本身,在心肌梗死后和心力衰竭的患者,慎用或不用類(lèi)抗心律失常藥物,此時(shí)配合使用中藥是最好的選擇。田氏等22觀(guān)察了歸律湯對(duì)VPB 級(jí)合并慢性心力衰竭或/和陳舊

14、性心肌梗死、心功能級(jí)患者的影響,在治療中首先針對(duì)基礎(chǔ)心臟病本身(給予規(guī)范性藥物治療),治療組以中藥輔助治療心律失常。結(jié)果2組治療后心功能指標(biāo)均有顯著改善(P0.05),治療組心功能各項(xiàng)指標(biāo)的改善較對(duì)照組更為顯著(P0.01),治療組VPB各級(jí)例數(shù)的分布較對(duì)照組VPB各級(jí)例數(shù)的分布有好的轉(zhuǎn)化。5 問(wèn)題與展望綜上所述,中醫(yī)藥治療VPB在心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)改善方面療效與西藥相似或更好,改善臨床癥狀效果顯著,且在用藥安全性方面的觀(guān)察也顯示長(zhǎng)期運(yùn)用中藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療VPB的辨證分型與治療方法均比較成熟。中藥因其較小的不良反應(yīng)使患者的依從性較好,靈活的辨證施治使長(zhǎng)期用藥的有效性得以保證,但

15、正因?yàn)橹嗅t(yī)辨證施治的靈活性及依據(jù)患者個(gè)體差異所采用個(gè)體化用藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),對(duì)中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性提出了挑戰(zhàn),成為臨床研究實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的瓶頸。從上述歸納的文獻(xiàn)中可以看到,中藥療效的有效率從69.0%至96.8%不等,療效差異如此之大,卻鮮有研究對(duì)此進(jìn)行討論。若是藥物本身有效性的差異所造成,則今后需加大對(duì)有效率高的藥物進(jìn)行研究;若存在其他混雜因素,則需在改善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面加大研究力度。筆者認(rèn)為,對(duì)中醫(yī)證候診斷的忽視是研究結(jié)果出現(xiàn)極大分歧的主要原因所在。首先表現(xiàn)為分型依據(jù)不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范;其次是研究重心多放在以中藥治療西醫(yī)病,而忽視對(duì)中醫(yī)證的治療,納入標(biāo)準(zhǔn)以西醫(yī)診斷為分類(lèi)依據(jù),這無(wú)疑喪失

16、了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。另外,對(duì)于這樣一個(gè)病程較長(zhǎng)、發(fā)病原因復(fù)雜的疾病,其證候隨疾病進(jìn)展及干預(yù)用藥的影響必然是非靜止的、動(dòng)態(tài)演變的,期間的加減用藥很大程度取決于研究者對(duì)病機(jī)的把握,而缺乏規(guī)范的指南。對(duì)評(píng)價(jià)長(zhǎng)期用藥后的遠(yuǎn)期療效觀(guān)察方面增加了不確定性,造成中醫(yī)藥療效不穩(wěn)定的錯(cuò)誤印象。故今后需在VPB的證候研究上加以重視,并積極探索在VPB發(fā)展的不同階段,根據(jù)不同證候選方用藥的思路,創(chuàng)新中醫(yī)研究模式,不斷推進(jìn)中醫(yī)臨床研究的進(jìn)步。【參考文獻(xiàn)】  1 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial(CAST)Investigators. Preliminary

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