潰瘍病非噴射性出血內(nèi)鏡征象與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

1、    潰瘍病非噴射性出血內(nèi)鏡征象與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系        【摘要】目的比較潰瘍病合并非噴射性出血患者不同內(nèi)鏡征象者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡治療效果及轉(zhuǎn)歸的差異。方法參考Forrest分級將143例患者分為3組：單純滲血(b)、滲血伴血管裸露(b+a)和滲血伴血凝塊(b+b)。所有患者均接受內(nèi)鏡藥物噴灑治療，未止血者繼續(xù)予內(nèi)鏡下注射治療，反復(fù)大出血者外科手術(shù)。結(jié)果內(nèi)鏡噴灑的即時止血率為b 50.0，b+a 0.0，b+b 25.4；注射的即刻止血率均為100.0。3種不同征象的患者治

2、療后的再出血率為15.023.5，差異無顯著性意義；注射治療的再出血率低于噴灑治療(13.7與37.5，P0.01)。4.09.0的病例需要手術(shù)治療，各組之間手術(shù)率差異無顯著性意義。結(jié)論b+a、b+b者臨床表現(xiàn)較重。內(nèi)鏡下注射治療的即時效果優(yōu)于噴灑治療，且再出血的發(fā)生率較低。經(jīng)內(nèi)鏡成功治療的患者，尤其是接受注射者再出血和手術(shù)率與內(nèi)鏡征象無關(guān)?！娟P(guān)鍵詞】潰瘍病活動出血內(nèi)鏡治療 Non-pulsatile bleeding from peptic ulcer : endoscopic stigmas and outcomeDUAN Liping*,DUAN Xiaowen,MA Yingcai,e

3、t al.Digestive Disease Research Center of Beijing Medical University,Beijing 100083【Abstract】ObjectiveThe endoscopic stigmas of non-pulsatile bleeding from peptic ulcer were studied , the efficacy and outcome following interventional treatments compared.Methods143 patients with bleeding foci were en

4、rolled and categorized with reference to Forrest classification into Ib, Ib+II a and Ib+II b groups. Each had endoscopic hemostatic spray ± injection therapy. The failures underwent surgery.Results Immediate stop of bleeding was achieved with injection in all cases , while that with spray did i

5、n 50% for Ib, in 25.4% for Ib+II b and 0% for Ib+II a . Bleeding recurred later less frequently after injection than spray ( 13.7% and 37.5% ,P<0.01 ) . The overall recurrence rated ranged 1523.5% with no significance . Hemostasis was finally resorted to surgery in 4.09.0% of cases without differ

6、ence among groups.ConclusionIn general patient having ulcer and visible bleeder ( Ib+II a, Ib+II b ) complained more. Injection was likely to be more effective to check the bleeder with lower incidence of recurrence. Rebleeding seen some time after initial hemostasis or alteration to operation for c

7、ontrol of blood loss did not relate with endoscopic stigmas【Key words】Peptic ulcerActive bleedingEndoscopic therapy隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷提高，消化性潰瘍病合并出血者的預(yù)后有了很大改觀，應(yīng)用內(nèi)鏡下藥物噴灑、注射以及熱探頭止血技術(shù)，大大減少了急診手術(shù)的比例。盡管如此，仍有25的病例出血難以控制或血止后再出血。多數(shù)學(xué)者認為Forrest分級中a級的再出血發(fā)生率較高，但對裸露血管或血凝塊伴滲血的預(yù)后缺乏一致意見。我們就消化性潰瘍病合并非噴射性出血者的內(nèi)鏡表現(xiàn)進行分類并分析其與臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)

8、歸的關(guān)系。材料與方法1.臨床資料：1995年1月至1998年6月期間因消化道出血來我院就診的病例經(jīng)急診內(nèi)鏡診斷為消化性潰瘍合并非噴射性出血143例，其中男122例，女21例，年齡1776歲，平均45歲，60歲以上者23。內(nèi)鏡診斷十二指腸潰瘍103例，胃潰瘍22例，復(fù)合潰瘍10例，胃部分切除術(shù)后吻合口潰瘍8例。2.分級標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下潰瘍分級及出血征象描述參考Forrest分級法1：a級為潰瘍底部動脈噴射性出血、a級無活動性出血的血管顯露、b級血凝塊形成而無活動性出血、級有潰瘍而無出血征象，上述類型均不包括在本研究內(nèi)。b級為潰瘍底部及(或)周邊滲血。我們將在潰瘍底部見到裸露血管斷端伴滲血者定為b+a

9、級、血凝塊伴滲血者定為b+b級。1個以上潰瘍以有b、b+a或b+b分類特征者為分級依據(jù)。3.治療方法及療效判定：對所有活動性出血患者首先經(jīng)內(nèi)鏡予以0.08去甲腎上腺素鹽水溶液及凝血酶局部噴灑，對尚不能成功止血者進一步予1：1萬腎上腺素鹽水或無水乙醇局部注射(25點)。經(jīng)噴灑血止者判為噴灑即時止血有效，內(nèi)鏡下注射血止者為注射即時止血有效。內(nèi)鏡治療后所有患者繼續(xù)接受內(nèi)科藥物治療，包括質(zhì)子泵抑制劑靜脈點滴。經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后患者10天內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者定為再出血：(1)出現(xiàn)嘔血和(或)黑便，伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定、血紅蛋白持續(xù)下降；(2)原已清亮的胃液再次出現(xiàn)血性或咖啡色液體；(3)內(nèi)鏡檢查證實原病灶仍

10、然出血者。對于再出血患者如再次內(nèi)鏡止血失敗，與外科醫(yī)師會診決定是否手術(shù)。4.統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以±s表示。不同分組之間的臨床資料以及內(nèi)鏡治療效果的比較應(yīng)用?2或Fisher檢驗。P0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果143例非噴射性出血的潰瘍患者中，內(nèi)鏡分級：b 68例，b+a 20例，b+b 55例。表1為該3組患者的臨床資料。P值是三組各因素比較的結(jié)果。女性患者出血合并血管斷端及血凝塊(85)的比例高于男性(46)，b+a及b+b組患者臨床上嘔血的發(fā)生率明顯高于b組。b+a組既往有出血病史者的比例高于b+b組(P0.05)、本次出血發(fā)生休克的比例高于滲血組(P0.05)。表1143例潰瘍

11、不同征象出血患者的臨床資料分組例數(shù)(年齡)/(±s)性別既往出血癥狀合并休克男女例率(%)嘔血黑便黑便例率(%)單純滲血組6845±186531623.5175122.9滲血伴血管裸露組2040±13146945.01010420.0滲血伴血凝塊組5546±164312814.5272859.0P值0.050.010.050.010.053組患者出血內(nèi)鏡下治療效果及預(yù)后見表2。b組50.0的患者經(jīng)單純內(nèi)鏡下止血藥物噴灑達到即時止血，其余經(jīng)進一步內(nèi)鏡下注射即時血止；b+a組單純噴灑無一例止血，繼之的注射止血率為100.0；b+b組噴灑止血率為?25.4，介

12、于上述2組之間，注射即時止血率100.0。注射治療即時止血率顯著高于噴灑治療。治療后的再出血率分別為：噴灑組37.5(18/48)，注射組13.7(13/95)，P0.01。不同內(nèi)鏡征象組間的再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表2潰瘍患者不同征象出血內(nèi)鏡下止血效果及預(yù)后分組例數(shù)噴灑即時止血注射即時止血再出血手術(shù)例率(%)例率(%)噴灑止血注射止血例率(%)例率(%)例率(%)單純滲血組683450.034100.01235.3411.734.0滲血伴血管裸露組2000.020100.000.0315.015.0滲血伴血凝塊組551425.441100.0642.9614.659.0P值0.010.05

13、0.050.050.05 討論目前已有一些研究對潰瘍病患者再出血的高危因素進行分析。Jaramillo認為老年人(65歲)、女性、有飲酒史、合并休克以及內(nèi)鏡下出血征象為獨立的危險因素，其中內(nèi)鏡下出血征象及血液動力學(xué)變化被認為是與再出血最為相關(guān)的預(yù)測因素2。國內(nèi)學(xué)者的研究也認為a、b及a級的潰瘍再出血發(fā)生率高3。我們的研究進一步分析了在滲血的基礎(chǔ)上伴或不伴裸露血管及血凝塊的情況下內(nèi)鏡止血效果、再出血的發(fā)生率以及需要外科手術(shù)例數(shù)的差異。滲血伴有血管裸露組(20/143，13.9)或血凝塊組(55/143，38.4)患者臨床上消化道出血的癥狀較單純潰瘍面滲血者為重，表現(xiàn)在嘔血的發(fā)生率較高，說明出血量

14、較大且較急。尤其是伴有血管裸露組的失血性休克發(fā)生率高于其余2組，同時這組患者既往有潰瘍病出血的比例亦較高。本結(jié)果與其他作者的結(jié)論相似。內(nèi)鏡下潰瘍出血級亞型的分類尚有爭議，因動脈血管出血后的演變可能會有血凝塊形成，故見到血凝塊未行強力沖洗，有時較難辨別是單純的血凝塊還是伴有血管斷端。因此也不難理解b+a組和b+b組的一些臨床特點類似。需引起注意的是，盡管潰瘍病活動性出血病例中女性較少，但其合并裸露血管或血凝塊的比例(85.7)較男性(46.7)高，是否與服用非類固醇消炎藥有關(guān)，需進一步研究。本組68例b型潰瘍經(jīng)止血藥物內(nèi)鏡下噴灑即時止血率達50.0，而伴有裸露血管組20例患者單純藥物噴灑均無效，

15、進一步說明裸露的血管多為動脈血管，盡管檢查時已無噴射性出血，但血管內(nèi)壓力仍較高，藥物噴灑難以達到止血目的。b+b組噴灑的即時止血率達25.4，可能其中止血失敗的病例中潰瘍底部有動脈血管斷端的存在。無水乙醇注射可引起廣泛的組織脫水，注射周圍組織腫脹，部分血管栓塞，從而達到止血目的。本研究中，內(nèi)鏡下出血潰瘍局部注射腎上腺素或無水乙醇對潰瘍病合并非噴射性出血的即時止血率達100.0，包括所有單純噴灑未能止血者。由此也說明，內(nèi)鏡注射治療的效果顯著好于局部噴灑。已有的關(guān)于再出血發(fā)生率的研究多是對出血病灶未進行內(nèi)鏡介入治療，而僅僅通過內(nèi)科藥物控制。有研究認為b和a型病變具有較高的再出血率(4757)，應(yīng)積

16、極予以治療，包括內(nèi)鏡止血和外科手術(shù)治療。a的再出血率達100，應(yīng)行手術(shù)治療3，4。我們發(fā)現(xiàn)，盡管b、b+a和b+?b 3組患者有不同的臨床表現(xiàn)和對內(nèi)鏡治療的反應(yīng)，但經(jīng)過內(nèi)鏡成功止血治療后10天內(nèi)的再出血率(?15.023.5)差異無顯著性意義。治療方法的不同則將影響再出血率，接受注射治療的再出血率顯著低于噴灑組(13.7與23.5)。發(fā)生再出血的病例中絕大多數(shù)能通過內(nèi)科治療或再次內(nèi)鏡下介入治療而成功止血，只有一小部分(4.09.0)需要外科手術(shù)治療，各組手術(shù)率之間差異無顯著性意義。由此說明，對潰瘍病非噴射性出血病例即使通過內(nèi)鏡介入治療可達到100的即刻止血率，仍有少部分患者需外科手術(shù)治療，需手術(shù)治療的病例與滲血是否合并裸露血管或血凝塊無顯著相關(guān)性，可能由多種因素決定。作者單位：段麗萍、夏志偉、呂愈敏100083北京醫(yī)科大學(xué)消化疾病研究中心；段曉文、馬穎才本院進修醫(yī)師參考文獻1Forrest JAH,Finlayson NDC,Shearman DJV.Endoscopy in gast-rointestinal bleeding.Lancet,1974,2:394-397.2Jaramillo