中醫(yī)館會(huì)員檔案

1、會(huì)員編號(hào)： 【保 密 資 料】Xxxx中醫(yī)門診登記表 Logo 姓 名： 會(huì)員種類： 聯(lián)系 ： 家庭住址： 建檔日期： 年 月 日學(xué)習(xí)文檔 僅供參考會(huì)員詳情：姓 名： 先生女士 建檔日期： 年 月 日年 齡： 周歲 生日： 年 月 日家庭住址： 身份證號(hào)： 文化程度： 聯(lián)系 ： 職 業(yè)： 會(huì)卡詳情：會(huì)卡種類： 入會(huì)時(shí)間： 年 月 日會(huì)卡支付方式： 現(xiàn)金 刷卡 微信 支付寶其它內(nèi)容： 充值金額： 萬 仟 佰 拾 元整 ￥會(huì)員須知：1、 加入VIP可享受xxxxx專屬優(yōu)惠，積分兌換，不可同時(shí)享有其它優(yōu)惠。2、 VIP可享受定制專屬內(nèi)容，其中包含了整體調(diào)理計(jì)劃，方案及配套療法。3、 為了保障服務(wù)順利

2、，請(qǐng)?zhí)崆跋蚩头码婎A(yù)約，由于您自身原因取消預(yù)約，請(qǐng)?zhí)崆巴ㄖ头?、調(diào)理期間，需會(huì)員盡力配合調(diào)理師制定的療程，會(huì)員簽字后即為同意整套調(diào)理計(jì)劃。學(xué)習(xí)文檔 僅供參考健康管理狀況登記表第一部分：生活與保健習(xí)飲食習(xí)慣喜歡的飲食： 飲用品：白水 濃茶 清茶 碳酸主 食：葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖主 食 量：每餐七八成飽 每餐十成飽或經(jīng)常超量 無規(guī)律體檢情況定期檢查周期不經(jīng)常檢查極少檢查從未體檢過運(yùn)動(dòng)習(xí)慣每天運(yùn)動(dòng)：小于1小時(shí) 12小時(shí) 2小時(shí)以上 無運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)：小于3次 46次 6次以上 無運(yùn)動(dòng)已持續(xù) 年。鍛煉或運(yùn)動(dòng)方式： 睡眠習(xí)慣定時(shí)起睡 起睡無規(guī)律 常失眠 需安眠藥物午休：有

3、 無做夢(mèng)：少夢(mèng) 多夢(mèng)吸煙情況從不吸煙 已戒煙 吸煙日吸煙量：平均 支，開始吸煙年齡 歲，戒煙年齡 歲。飲酒情況飲酒頻率：從不偶爾經(jīng)常每天日飲酒量：平均 兩是否戒酒：未戒酒已戒酒，戒酒年齡： 歲開始飲酒年齡 歲，近一年內(nèi)是否曾醉酒：是 否飲酒種類：白酒 啤酒 紅酒 黃酒 其他 第二部分：病史與治療先天疾病無 有描述 是否曾患疾?。?） 冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓（2） 腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲癇精神病酒精中毒（3） 哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié)核（4） 萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎（5） 腎炎腎功能不全尿路結(jié)

4、石（6） 白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎（7） 癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病遺傳性疾病地方?。?） 糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病 艾滋病HIV抗體陽(yáng)性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔（9） 是否有上述18以外的疾病或受傷？ 住院史無 有描述 用藥史是否服食任何成癮藥物或吸毒？ 是 否意外傷害是否曾受到過任何意外傷害，或因身體與任何外物接觸致使身體出現(xiàn)不適：無 有描述 第三部分：最近健康狀況最近健康狀況（1） 最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？ 無有（2） 最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療：是否住院或手術(shù)？ 無有（3） 最近六

5、個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有以下癥狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié) 腫大或不尋常的皮膚??？ 無有重要事項(xiàng)：u 健康狀況登記：你提供的資料將會(huì)成為xxx中醫(yī)門診為您提供治療服務(wù)及評(píng)估治療效果的參考依據(jù)。u 見證人：在某些情況下，我司會(huì)要求客戶在家人、親戚或朋友陪同下完成此健康資料的收集。健康附件附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期： 年 月 日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期： 年 月 日附件名稱：收錄人簽字：提供人簽字：主訴人簽字：日期： 年 月 日主 訴影 像 報(bào) 告名稱： 檢查部位： 觸 診 查 體檢查部位：頸椎 診 斷收錄人： 主訴人： 調(diào) 理 方 案調(diào)理思路及理念建議調(diào)理方案療程及頻次飲食起居u 主訴人即為此會(huì)員檔案所記錄的當(dāng)事