糖尿病藥物的合理運用

1、糖尿病藥物的合理運用糖尿病的基本知識糖尿病的基本知識v糖尿?。ㄌ悄虿。―iabetes mellitusDiabetes mellitus，DMDM）是一組由）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的，因胰島素分泌缺陷和因胰島素分泌缺陷和( (或或) )作用缺陷作用缺陷而導(dǎo)致的而導(dǎo)致的以以血糖升高為主要特征的一種綜合性代謝疾血糖升高為主要特征的一種綜合性代謝疾病病v臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多系統(tǒng)損害。系統(tǒng)損害。不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠

2、心病、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠心病、腦血管疾病、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等腦血管疾病、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。和壽命。糖尿病類型糖尿病類型v 1 1型糖尿病型糖尿病v 2 2型糖尿病型糖尿病 v 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 v 特異型糖尿病特異型糖尿病 糖尿病藥物分類糖尿病藥物分類（一）促進胰島素分泌劑（一）促進胰島素分泌劑( (促泌劑促泌劑) ) 2.2.非磺脲類非磺脲類 （二）（二）雙胍類雙胍類（三）（三）- -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑（四）（四）胰島素增敏劑胰島素增敏劑（五）（五）胰胰島素島素

3、（一）促進胰島素分泌劑（一）促進胰島素分泌劑( (促泌劑促泌劑) ) 2型DM患者的細胞功能隨時間而衰減，對于臨床診斷超過10年的2型DM患者療效相對較差。由于細胞功能的逐漸衰竭，單獨使用任何一種磺脲類藥物治療都不能完全有效，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用胰島素和其他類型的口服降糖藥物（包括噻唑烷二酮類，糖苷酶抑制劑和二甲雙胍）。 當(dāng)細胞功能下降到胰島素分泌很少或喪失時，磺脲類藥物將不再有效，應(yīng)該停用磺脲類藥物，換用外源性胰島素治療。 （二）（二）雙胍類雙胍類主要機制：減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖，促進肌肉攝取葡萄主要機制：減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖，促進肌肉攝取葡萄糖，增加胰島素敏感性糖，增加胰島素敏感性主要特點：主要特點：適用

4、于通過飲食、運動及其它藥物控制不適用于通過飲食、運動及其它藥物控制不佳的佳的2 2型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。能不良者。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)常用藥物：二甲雙胍常用藥物：二甲雙胍 口服從小量開始，逐漸增加劑口服從小量開始，逐漸增加劑量量。 該類藥物臨床上最常用的是二甲雙胍，糖尿病患者用之可使血糖降低，但對正常人血糖無明顯影響，對2型糖尿病單獨應(yīng)用一般不引起低血糖。主要用于輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。也可用于對胰島素抵抗綜合癥的治療。由于它對胃腸道的反應(yīng)大，應(yīng)于進餐中或餐后服用。腎功能損害

5、患者禁用。 （三三）-葡萄糖苷酶抑制藥葡萄糖苷酶抑制藥主要機制：減少葡萄糖的來源主要機制：減少葡萄糖的來源（適用主食為糖類的患者）（適用主食為糖類的患者）主要特點：主要特點：主要用于主要用于2 2型型DMDM患者，可作為一線藥物，單獨應(yīng)用患者，可作為一線藥物，單獨應(yīng)用或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或三種藥聯(lián)合使用，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。尤其適用于餐后三種藥聯(lián)合使用，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。尤其適用于餐后高血糖者；不單獨用于高血糖者；不單獨用于1 1型型DMDM，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰島素用量。島素

6、用量。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)常用藥物：常用藥物：阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開始，逐漸增加阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開始，逐漸增加劑量，應(yīng)在進餐時隨第一口主食一起嚼碎后服用。劑量，應(yīng)在進餐時隨第一口主食一起嚼碎后服用。（四）（四）胰島素增敏劑胰島素增敏劑主要機制：增加胰島素敏感性主要機制：增加胰島素敏感性主要特點：主要特點：用于用于2 2型型DMDM，伴高胰島素血癥或胰島素抵，伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時尤為適用，單獨或與促胰島素分泌劑、雙抗明顯時尤為適用，單獨或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素合用均可增效胍類、胰島素合用均可增效主要不良反應(yīng)：水腫、體重增加

7、，聯(lián)合胰島素時更明主要不良反應(yīng)：水腫、體重增加，聯(lián)合胰島素時更明顯，骨折、心衰風(fēng)險增加。顯，骨折、心衰風(fēng)險增加。 常用藥物：常用藥物：羅格列酮羅格列酮 安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時，才考安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時，才考慮使用。慮使用。（五）胰島素（五）胰島素 胰島素是最有效的糖尿病治療藥物之一，胰島素胰島素是最有效的糖尿病治療藥物之一，胰島素制劑在全球糖尿病藥物中的使用量也位居第一。對制劑在全球糖尿病藥物中的使用量也位居第一。對于于1型糖尿病患者，胰島素是唯一治療藥物，此外，型糖尿病患者，胰島素是唯一治療藥物，此外，約有約有30-40%的的2型糖尿病患者最終需要使用胰島素。型

8、糖尿病患者最終需要使用胰島素。胰島素的分類胰島素的分類按來源 豬胰島素、牛胰島素（由豬、牛的胰臟提?。?人胰島素（基因工程技術(shù)生產(chǎn)） 胰島素類似物按純度 普通胰島素 單峰胰島素 單組分胰島素按作用時間 超短效 短效 中效和長效胰島素另可將短效和中效胰島素按不同比例，作成予混胰島素。超短效胰島素超短效胰島素 為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素（優(yōu)為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）和門冬胰島素泌樂）和門冬胰島素 ( (諾和銳諾和銳) )，能模擬人體生理分泌的，能模擬人體生理分泌的胰島素作用模式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注胰島素作用模式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注射后可隨即進餐

9、，應(yīng)用更方便。射后可隨即進餐，應(yīng)用更方便。 短效胰島素（正規(guī)胰島素）短效胰島素（正規(guī)胰島素） 常用的制劑有普通豬胰島素常用的制劑有普通豬胰島素；基因重組人胰島素有諾和靈；基因重組人胰島素有諾和靈R R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R R及甘舒霖及甘舒霖R R。作。作用強而快，持續(xù)時間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮用強而快，持續(xù)時間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后下注射后3030分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰島素中效胰島素 常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈N N，優(yōu)泌林，優(yōu)泌林N N和甘舒霖和甘舒霖N N?？蓡斡没?/p>

10、與短效胰島素混合注射?？蓡斡没蚺c短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。起效時間和，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。起效時間和作用時間較短效長，主要控制作用時間較短效長，主要控制2 2餐后高血糖，以第餐后高血糖，以第2 2餐后為餐后為主。主。預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 短效短效/ /中效可為中效可為30/7030/70或或50/5050/50?？擅咳赵?、?？擅咳赵?、晚餐前晚餐前2 2次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決定早餐次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決定早餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前胰島素用量；

11、對需每日胰島素用量；對需每日3 3次注射胰島素的病人，為使次晨次注射胰島素的病人，為使次晨血糖達良好控制，早、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選血糖達良好控制，早、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。用預(yù)混胰島素。長效胰島素長效胰島素 如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，單獨或與短效混合皮下注射，單獨或與短效混合皮下注射， 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在2424小時小時內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿峰濃度值，有效作用呈平內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿峰濃度值

12、，有效作用呈平坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近正?；A(chǔ)的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。正?；A(chǔ)的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。胰島素適應(yīng)癥胰島素適應(yīng)癥u1 1型型DMDM：不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素。：不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素。u2 2型型DMDM：u妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。u各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素，如垂體性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素，如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。、胰源性糖尿病。對于對于2 2型型DMDM，在下列情況下，在下列情況下2 2型糖尿病應(yīng)使

13、用胰島素：型糖尿病應(yīng)使用胰島素：經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時應(yīng)用。，宜暫時應(yīng)用。伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神

14、經(jīng)等慢性并發(fā)癥。伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用。宜暫用。伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。胰島功能衰竭者。胰島功能衰竭者?！疤嵌拘蕴嵌拘浴睜顟B(tài)，尤其是空腹血糖大于狀態(tài)，尤其是空腹血糖大于15mmol/L15mmol/L（包括初發(fā)患者（包括初發(fā)患者）。使用方法使用方法皮下注射胰島素治療 采用胰島素注射器或胰島素筆皮下注射胰島素，是目前最常用的胰島素應(yīng)用方法。持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療） 胰島素泵可模擬胰島素的基礎(chǔ)量

15、和進餐時脈沖式釋放，可通過計算機程序的調(diào)整來控制。小劑量胰島素靜脈滴注療法 主要用于治療糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒患者。對于不能進食的患者（如手術(shù)后）也可采用短效胰島素加入適當(dāng)比例葡萄糖、氯化鉀（GIK液）靜脈滴注，以補充熱量、減少蛋白和脂肪分解胰島素抗藥性和不良反應(yīng)胰島素抗藥性和不良反應(yīng) 胰島素抗藥性：極少數(shù)糖尿病患者，在無酮胰島素抗藥性：極少數(shù)糖尿病患者，在無酮癥酸中毒及感染等拮抗胰島素因素存在的情況下，癥酸中毒及感染等拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素用量達到或超過每日胰島素用量達到或超過200200單位（持續(xù)單位（持續(xù)4848小時小時以上）才能使血糖得到比較好的

16、控制，稱胰島素以上）才能使血糖得到比較好的控制，稱胰島素抗藥性?？顾幮?。處理原則：處理原則： 增加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可增加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可較快，必要時靜脈滴注；較快，必要時靜脈滴注； 換用抗原性較小的人胰島素，或使用不易產(chǎn)生抗換用抗原性較小的人胰島素，或使用不易產(chǎn)生抗體的單組分胰島素；體的單組分胰島素； 改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖等類藥物，增強身體對胰島素的敏感性；等類藥物，增強身體對胰島素的敏感性； 使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日404080mg80mg，但這，但這類藥

17、物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護下短類藥物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護下短期使用。期使用。不良反應(yīng)不良反應(yīng)低血糖，常見。與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見低血糖，常見。與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見于于1 1型型DMDM尤其是強化治療的患者。尤其是強化治療的患者。 局部刺激：要注意更換注射部位。局部刺激：要注意更換注射部位。 過敏反應(yīng)：如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等過敏反應(yīng)：如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等，偶有過敏性休克。較輕者給予抗過敏藥物，較重者改，偶有過敏性休克。較輕者給予抗過敏藥物，較重者改用其他制劑或口服降糖藥，必須使用胰島素者，可行胰用其他制劑或口服降糖藥，必須使用胰島素者，可行胰島素脫敏治療。島素脫敏治療。胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部，有時延及下肢，一般可自行緩解。，有時延及下肢，一般可自行緩解。屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關(guān)，一般待屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關(guān)，一般待血糖滿意控制后消失。血糖滿意控制后消失?？固悄虿∷幬锏穆?lián)合用藥抗糖尿病藥物的聯(lián)合用藥 1 1型型DM DM 聯(lián)合應(yīng)用雙胍類或聯(lián)合應(yīng)用雙胍類或-