窄qrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別ppt課件

1、窄窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷林靖宇 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院 心電圖室v定義定義心室率心室率120次次QRS時(shí)間時(shí)間0.12秒秒v分類分類 竇速 房速房顫 房撲房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速前傳型非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速分支性室速v竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速常由房性早搏誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速常由房性早搏誘發(fā) P波形狀與竇性波形狀與竇性P一樣或稍有差別一樣或稍有差別 在竇速與正常竇律之間有明顯的頻率界限在竇速與正常竇律之間有明顯的頻率界限,突發(fā)突發(fā)突止，有自限性突止，有自限性v竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心室率可在心室率可在120120180180次

2、次/ /分分壓迫頸動(dòng)脈竇等迷走刺激可逐漸或壓迫頸動(dòng)脈竇等迷走刺激可逐漸或一過(guò)性減慢心室率一過(guò)性減慢心室率 程序刺激可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速程序刺激可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速v特發(fā)性竇速不良性竇速特發(fā)性竇速不良性竇速在休憩形狀下或稍活動(dòng)后心率超越在休憩形狀下或稍活動(dòng)后心率超越100100次次/ /分，甚至可達(dá)分，甚至可達(dá)160160次次/ /分分逐漸發(fā)生逐漸終止逐漸發(fā)生逐漸終止夜間心率可正常夜間心率可正常 程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速對(duì)對(duì)受體阻滯劑不敏感受體阻滯劑不敏感v自律性房速自律性房速房速開場(chǎng)于舒張晚期房速開場(chǎng)于舒張晚期, ,不需早搏誘發(fā)，不需早搏誘發(fā)，房速開場(chǎng)階段有

3、溫醒景象房速開場(chǎng)階段有溫醒景象 波形狀與竇性波形狀與竇性P P不同不同, ,多直立，雙多直立，雙向向, ,如位于心房下部起搏點(diǎn)如位于心房下部起搏點(diǎn), ,可出現(xiàn)可出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的下壁導(dǎo)聯(lián)的P P波倒置波倒置房速的房速的P P，形狀多規(guī)那么，形狀多規(guī)那么, , 如如P P，形，形狀多變狀多變,P,P，-P-P，與，與P P，-R-R有差別有差別, ,稱稱為多源性或紊亂性房速為多源性或紊亂性房速自律性房速自律性房速心房率心房率100-180100-180次次/ /分分可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯, , 心室率可不規(guī)那心室率可不規(guī)那么么QRSQRS波形狀正常波形狀正常, , 少數(shù)可伴功能性束支阻

4、少數(shù)可伴功能性束支阻滯滯不被程序刺激誘發(fā)和終止不被程序刺激誘發(fā)和終止 刺激迷走神經(jīng)可加重房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可加重房室傳導(dǎo)阻滯, , 并并不能終止心動(dòng)過(guò)速不能終止心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房速可由房早引發(fā)房速可由房早引發(fā), , 無(wú)溫醒景象無(wú)溫醒景象多忽然發(fā)作及終止多忽然發(fā)作及終止P P，形狀與竇性，形狀與竇性P P不同不同, , 可直立，雙可直立，雙向向, , 不出現(xiàn)倒置不出現(xiàn)倒置, , 房速的房速的P,P,形狀多形狀多一致一致P P，-RR-P-R0.12-R0.12秒秒房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速心房率心房率150-220150-220次次/ /分分, , 可

5、伴有房室可伴有房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速心房程序起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)心房程序起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 (Atrioventricular Node (Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia Reentrant Tachycardia AVNRT) AVNRT) 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢快型 v心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖特點(diǎn) v多由室上性早搏誘發(fā)多由室上性早搏誘發(fā), , 早搏的早搏的P-RP-R間期延伸間期延伸v忽然發(fā)作

6、和終止忽然發(fā)作和終止v逆逆P P部分埋于部分埋于QRSQRS中，部分可在中，部分可在QRSQRS波群末，波群末，R-PR-P，P1A-H/H-A1v心房逆行激動(dòng)順序與正常室房傳導(dǎo)順序心房逆行激動(dòng)順序與正常室房傳導(dǎo)順序一樣一樣房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速快慢型可被室性早搏誘發(fā)可被室性早搏誘發(fā)心室率心室率100-150100-150次次/ /分，心律規(guī)那么，分，心律規(guī)那么，QRSQRS形狀正常形狀正常 逆逆P P出現(xiàn)較晚，出現(xiàn)較晚，R-PR-P，大于，大于P P，-R-R心房程序刺激易于誘發(fā)并可終止心動(dòng)過(guò)心房程序刺激易于誘發(fā)并可終止心動(dòng)過(guò)速速心室程序刺激可出現(xiàn)室房傳導(dǎo)曲線的騰心室

7、程序刺激可出現(xiàn)室房傳導(dǎo)曲線的騰躍，躍，A-H/H-A1A-H/H-A1 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速(Atrioventricular (Atrioventricular Reentrant Reentrant Tachycardia AVRT) Tachycardia AVRT) 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速v顯性旁道前傳型顯性旁道前傳型 AVRT AVRT v旁道可前傳與逆?zhèn)髋缘揽汕皞髋c逆?zhèn)鱲平常心電圖可見預(yù)激波平常心電圖可見預(yù)激波v多由房早或室早誘發(fā)多由房早或室早誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速v隱性旁道前傳型隱性旁道前傳型 AVRT AVRT v激動(dòng)僅能由房室結(jié)

8、下傳，由旁路逆?zhèn)鳂?gòu)激動(dòng)僅能由房室結(jié)下傳，由旁路逆?zhèn)鳂?gòu)成成AVRTAVRTv在平常的心電圖中不出現(xiàn)預(yù)激波在平常的心電圖中不出現(xiàn)預(yù)激波v竇性心律加快后可自行發(fā)生竇性心律加快后可自行發(fā)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速可由早搏誘發(fā)，其可由早搏誘發(fā)，其P P，R R間期多正常間期多正常心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止心室率規(guī)那么，心室率規(guī)那么，150-240150-240次次/ /分分逆逆P P位于位于QRSQRS波群后，在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置波群后，在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置R-PR-P，PP，-R-R可見可見QRS QRS 或或T T波的電壓交替波的電壓交替可根據(jù)可根據(jù)P P，的電軸，對(duì)旁道進(jìn)展大致定位，的電軸，

9、對(duì)旁道進(jìn)展大致定位房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速v電生理特征電生理特征v可由程序刺激誘發(fā)和終止可由程序刺激誘發(fā)和終止 v心房程序刺激時(shí)，房室傳導(dǎo)曲線是延續(xù)心房程序刺激時(shí)，房室傳導(dǎo)曲線是延續(xù)的，無(wú)騰躍景象的，無(wú)騰躍景象v心室程序刺激時(shí)，室房傳導(dǎo)曲線是固定心室程序刺激時(shí)，室房傳導(dǎo)曲線是固定的的v心房逆行激動(dòng)順序呈偏離中心型心房逆行激動(dòng)順序呈偏離中心型 慢快型慢快型AVNRT AVNRT 與前傳型與前傳型AVRTAVRT 的鑒別要點(diǎn)的鑒別要點(diǎn) AVNRT AVNRT慢快型慢快型 AVRT AVRT前傳型前傳型誘發(fā)誘發(fā) 多由房早誘發(fā)多由房早誘發(fā) 可由房早或室早誘發(fā)可由房早或室早誘發(fā)第一個(gè)第一個(gè)P

10、 P，-R -R 延伸延伸 正常正常P P，波的位置，波的位置 QRS QRS波群內(nèi)或波群內(nèi)或 在在QRSQRS后后, ,明晰可辯明晰可辯 緊隨其后辯不清緊隨其后辯不清 R-PR-P， R-P R-P，100ms R-P110 ms110 ms房室分別房室分別 可見可見 無(wú)無(wú)STST壓低壓低2cm2cm與與T T倒置倒置 少見少見 多見多見 AVNRT慢快型慢快型 AVRT前傳型前傳型QRS電壓交替電壓交替 少見少見 常見常見伴差傳伴差傳 少見少見 多見多見差傳與無(wú)差傳時(shí)差傳與無(wú)差傳時(shí)的心率比較的心率比較 無(wú)變化無(wú)變化 減慢減慢 不發(fā)作時(shí)心電圖不發(fā)作時(shí)心電圖 1：2景象景象 預(yù)激波預(yù)激波 “騰

11、躍騰躍 繼續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速繼續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速 (Permantent Junctional (Permantent Junctional Reentrant Tachycardia PJRT)Reentrant Tachycardia PJRT)繼續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速繼續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速由慢旁道與房室交界區(qū)共同構(gòu)成的房室由慢旁道與房室交界區(qū)共同構(gòu)成的房室折返性心動(dòng)過(guò)速折返性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止R-PR-P，長(zhǎng)于，長(zhǎng)于P P，-R-R心室率心室率130-200130-200次次/ /分分逆?zhèn)髂鎮(zhèn)鱌 P波波具有旁道的電生理特性具有旁道的電生理特性 非陣

12、發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速Nonparoxysmal Junctional Nonparoxysmal Junctional Tachycardia Tachycardia非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速心室率為心室率為7070130130次次/ /分分心室由交界區(qū)控制，心房可由竇房結(jié)控心室由交界區(qū)控制，心房可由竇房結(jié)控制呈竇制呈竇P P，也可由交界區(qū)逆?zhèn)鞒誓?，也可由交界區(qū)逆?zhèn)鞒誓鍼 P，可，可見房性交融波見房性交融波常出現(xiàn)交界區(qū)與竇房結(jié)交替控制心室的常出現(xiàn)交界區(qū)與竇房結(jié)交替控制心室的景象景象AFLAFL與室上速的鑒別與室上速的鑒別留意Bix法那么 分支性室速分支性室

13、速(Fascicular Ventricular (Fascicular Ventricular Tachycardia FVT) Tachycardia FVT)分支性室速分支性室速室速發(fā)作時(shí)室速發(fā)作時(shí)QRSQRS時(shí)間時(shí)間0.120.12秒秒, , 頻率頻率100-150100-150次次QRSQRS可呈右束支伴左前或左后分支傳導(dǎo)阻滯圖可呈右束支伴左前或左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形形, , 或呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸左偏或或呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸左偏或右偏右偏可出現(xiàn)心室奪獲可出現(xiàn)心室奪獲, , 房室分別房室分別, , 室性交融波室性交融波心動(dòng)過(guò)速可被程序刺激誘發(fā)和終止，心動(dòng)過(guò)心動(dòng)過(guò)速可被程序刺激誘發(fā)和終止，心動(dòng)過(guò)速時(shí)希氏束電圖可在速時(shí)希氏束電圖可在V V波前、后見波前、后見H H波波, , 但但H-VH-V間期短于間期短于20 ms20 ms 窄窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的分析方法心動(dòng)過(guò)速的分析方法 留認(rèn)識(shí)別留認(rèn)識(shí)別P P波波 記錄方法記錄方法 放大電壓，加快紙速，長(zhǎng)記錄放大電壓，加快紙速，長(zhǎng)記錄選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián) 如如，V1V1導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)與S5S5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) BixBix規(guī)那么規(guī)那么 草堆原那么草堆原那么 留意偽留意偽“P P涉及偽涉及偽s s或偽或偽r r，波，波留意節(jié)律上的留意節(jié)律上的“裂隙裂隙興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng) 屏氣實(shí)驗(yàn)屏氣實(shí)驗(yàn)相減法的運(yùn)用相減法的運(yùn)用N