環(huán)境監(jiān)理工作用表

1、環(huán)境監(jiān)理工作用表A1.環(huán)境監(jiān)理調(diào)查和文件查閱或檢查用表A1.1環(huán)境保護(hù)目標(biāo)調(diào)查記錄表環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部： 編號(hào)： 調(diào)查時(shí)間記錄人調(diào)查人員調(diào)查方案環(huán)境保護(hù)目標(biāo)詳述（依次記錄各環(huán)境保護(hù)目標(biāo)與建設(shè)區(qū)的相對(duì)位置和距離）環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)審查意見(jiàn)（備注：本標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境監(jiān)理工作用表可附頁(yè)）A1.2建設(shè)項(xiàng)目的性質(zhì)、規(guī)模、地點(diǎn)、生產(chǎn)工藝核實(shí)情況表環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目： 編號(hào)： 核實(shí)時(shí)間審核人核實(shí)的依據(jù)和方法環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件及其批復(fù)文件確定的內(nèi)容設(shè)計(jì)文件確定內(nèi)容核實(shí)結(jié)果及意見(jiàn)環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)核實(shí)意見(jiàn)A1.3污染治理工藝及設(shè)備（施）設(shè)計(jì)核實(shí)情況表項(xiàng)目部： 編號(hào)： 項(xiàng)目名稱所屬工段設(shè)計(jì)單位環(huán)評(píng)文件設(shè)計(jì)文件核實(shí)內(nèi)容工藝流程框圖處理能力

2、處理效果（排放濃度、排放量）設(shè)備型號(hào)/規(guī)格設(shè)備處理效率設(shè)備（施）組成材料核實(shí)結(jié)果及意見(jiàn)（找出設(shè)計(jì)與環(huán)評(píng)文件要求的差異。并提出對(duì)存在問(wèn)題處理方式）核實(shí)人簽字環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)簽字A1.4生態(tài)保護(hù)及恢復(fù)措施設(shè)計(jì)核實(shí)情況表項(xiàng)目部： 編號(hào)： 核實(shí)時(shí)間核實(shí)人設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)圖紙編號(hào)環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件及其批復(fù)文件確定的內(nèi)容設(shè)計(jì)文件確定內(nèi)容核實(shí)結(jié)果及意見(jiàn)環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)核實(shí)意見(jiàn)A1.5污染治理工藝及設(shè)備（施）施工階段核實(shí)情況表項(xiàng)目部： 編號(hào)： 項(xiàng)目名稱所屬工段設(shè)計(jì)單位環(huán)評(píng)文件設(shè)計(jì)文件施工文件施工文件核實(shí)內(nèi)容工藝流程框圖處理能力處理效果（排放濃度、排放量）設(shè)備型號(hào)/規(guī)格設(shè)備處理效率設(shè)備（施）組成材料核實(shí)結(jié)果及意見(jiàn)（找

3、出設(shè)計(jì)與環(huán)評(píng)文件要求的差異。并提出對(duì)存在問(wèn)題處理方式）核實(shí)人簽字環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)簽字B2.環(huán)境監(jiān)理現(xiàn)場(chǎng)工作情況記錄用表B2.1環(huán)境保護(hù)工程投標(biāo)點(diǎn)位審查表時(shí)間： 環(huán)境監(jiān)理人員： 投標(biāo)單位名稱評(píng)標(biāo)打分環(huán)境保護(hù)相關(guān)資質(zhì)或認(rèn)證人員及裝備投標(biāo)文件總分B2.2施工組織設(shè)計(jì)及專項(xiàng)施工方案環(huán)境保護(hù)情況報(bào)審表建設(shè)項(xiàng)目名稱： 編號(hào)； 致： 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位上繳技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案） 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 環(huán)境監(jiān)理審查意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理 日 期 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)審核意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān) 日期 項(xiàng)目部（章）注：重

4、點(diǎn)提出施工平面圖、環(huán)境保護(hù)設(shè)施的施工進(jìn)度、污染物治理設(shè)施和施工單位環(huán)境管理體系的核實(shí)意見(jiàn)B2.3環(huán)境監(jiān)理第一次工地會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議主持記錄人員參會(huì)單位：會(huì)議內(nèi)容：B2.4環(huán)境監(jiān)理內(nèi)部技術(shù)交底記錄時(shí)間地點(diǎn)交底人記錄人員接受交底的人員簽字：技術(shù)交底的主題：交底內(nèi)容：B2.5施工期污染防治設(shè)（措）施實(shí)施進(jìn)度表分類進(jìn)度時(shí)間安排設(shè)（措）施名稱時(shí)間安排應(yīng)在施工活動(dòng)開(kāi)始前件號(hào)的設(shè)（措）施施工過(guò)程中同步實(shí)施的設(shè)（措）施施工活動(dòng)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)實(shí)施的設(shè)（措）施環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)審核：業(yè)主審核：注：在上述分解表的基礎(chǔ)上，結(jié)合工程進(jìn)度計(jì)劃，繪制施工期環(huán)境影響防治設(shè)（措）施實(shí)施進(jìn)度橫道圖。B2.6項(xiàng)目配套污染治

5、理工程施工進(jìn)度表序號(hào)工程名稱時(shí)間安排環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)審核：業(yè)主意見(jiàn)：注：在上述分解表的基礎(chǔ)上，結(jié)合工程進(jìn)度計(jì)劃，繪制項(xiàng)目配套環(huán)境保護(hù)設(shè)施實(shí)施進(jìn)度橫道圖。B2.7施工現(xiàn)場(chǎng)污染物處理情況巡視記錄表項(xiàng)目名稱：環(huán)境監(jiān)理機(jī)構(gòu)巡視人員巡視日期天氣情況溫度巡視起始時(shí)間巡視終止時(shí)間施工單位施工內(nèi)容施工場(chǎng)地周圍環(huán)境情況施工污染產(chǎn)生環(huán)節(jié)（包括施工機(jī)械清洗）污染防治設(shè)施設(shè)置情況污染防治設(shè)施處理情況（處理工藝、處理規(guī)模及排放方式）巡視人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況施工隊(duì)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日巡視人員（簽字）： 年 月 日B2.8施工現(xiàn)場(chǎng)污染處理設(shè)施旁站記錄項(xiàng)目名稱： 環(huán)境監(jiān)理機(jī)構(gòu)旁站人員旁站日期天氣情況旁站起始時(shí)間旁

6、站終止時(shí)間施工單位污染處理設(shè)施施工內(nèi)容旁站監(jiān)理的部位或工序污染治理設(shè)施及其（回用）管網(wǎng)的建設(shè)情況（留影像資料）監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況施工單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日旁站人員（簽字）：年 月 日B2.9項(xiàng)目植被破壞及恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目名稱： 環(huán)境監(jiān)理機(jī)構(gòu)巡視人員巡視日期天氣情況巡視起始時(shí)間巡視終止時(shí)間項(xiàng)目建設(shè)前生態(tài)狀況（留音像資料）項(xiàng)目占地范圍（含取棄土場(chǎng)、料場(chǎng)等于項(xiàng)目相關(guān)的）內(nèi)古樹(shù)名木數(shù)量及保護(hù)措施項(xiàng)目占地范圍是否涉及國(guó)家保護(hù)動(dòng)、植物。采取的保護(hù)措施生態(tài)恢復(fù)方案的編制情況生態(tài)恢復(fù)方案的執(zhí)行情況巡視人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況建設(shè)單位相關(guān)負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日巡視人員（簽字）：年 月 日

7、B2.10環(huán)境保護(hù)工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢查記錄單工程名稱： 驗(yàn)收日期： 序號(hào)名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家檢查記錄檢查結(jié)果1見(jiàn)附表合格/不合格2345自檢結(jié)果： 檢查人： 年 月 日施工單位（章）：負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：年 月 日B2.11環(huán)境保護(hù)工程單項(xiàng)驗(yàn)收表工程名稱設(shè)計(jì)單位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）內(nèi)容造價(jià)施工起止日期驗(yàn)收日期驗(yàn)收記錄施工單位評(píng)定意見(jiàn)：項(xiàng)目經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）：（公章）年 月 日環(huán)境監(jiān)理單位驗(yàn)收意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)（負(fù)責(zé)人）：（公章）年 月 日設(shè)計(jì)單位驗(yàn)收意見(jiàn)：設(shè)計(jì)責(zé)任人：（公章）年 月 日建設(shè)單位評(píng)定意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日B2.12隱蔽工

8、程旁站表項(xiàng)目部： 編號(hào)： 隱蔽工程名稱旁站開(kāi)始時(shí)間旁站結(jié)束時(shí)間施工單位隱蔽工程的工作內(nèi)容旁站控制要點(diǎn)施工過(guò)程簡(jiǎn)述監(jiān)理工作簡(jiǎn)述存在問(wèn)題及處理情況簡(jiǎn)述旁站人員簽字施工單位簽字B2.13環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施施工旁站表項(xiàng)目部： 編號(hào)： 設(shè)施名稱旁站開(kāi)始時(shí)間設(shè)施位置旁站結(jié)束時(shí)間施工單位設(shè)施構(gòu)成旁站控制要點(diǎn)施工過(guò)程簡(jiǎn)述監(jiān)理工作簡(jiǎn)述存在問(wèn)題及處理情況簡(jiǎn)述旁站人員簽字施工單位簽字B2.14環(huán)境監(jiān)理監(jiān)測(cè)記錄項(xiàng)目名稱： 監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)人員天氣風(fēng)速監(jiān)測(cè)儀器監(jiān)測(cè)位置監(jiān)測(cè)內(nèi)容及時(shí)段：監(jiān)測(cè)結(jié)果：對(duì)施工單位提出的整改意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)：年 月 日B2.15施工期環(huán)境保護(hù)目標(biāo)意見(jiàn)征詢項(xiàng)目名稱： 監(jiān)理員： 征詢

9、人員基本情況姓名性別年齡職業(yè)居住地點(diǎn)方向 米居住時(shí)間工程簡(jiǎn)介項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目概況：調(diào)查內(nèi)容1.是否了解環(huán)境監(jiān)理工作？1.是 2.否2您認(rèn)為本項(xiàng)目已建工程在施工期間對(duì)生活、工作的影響程度？1. 很大2. 一般3. 無(wú)4. 其它：若有影響，您認(rèn)為主要表現(xiàn)在哪些方面？（可多選）1. 噪聲影響2. 大氣污染物影響3. 水污染影響4. 固體廢氣物影響5. 其它影響3本項(xiàng)目在建設(shè)期間是否出現(xiàn)過(guò)環(huán)境污染的相關(guān)問(wèn)題？1. 是2. 否是否影響到您的正常生活？1. 是2. 否4.該項(xiàng)目在建設(shè)期間所采取的環(huán)境保護(hù)措施的執(zhí)行是否滿意1.滿意2.一般3.不滿意其它意見(jiàn)環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部（章）： 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)：年 月 日B

10、2.16環(huán)境監(jiān)理日志工作名稱風(fēng)力記錄人時(shí)間審核人時(shí)間各合同段施工內(nèi)容簡(jiǎn)述環(huán)境監(jiān)理工作簡(jiǎn)述（審查、批復(fù)、巡視、旁站、指令、會(huì)議等）就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行澄清或處理的情況簡(jiǎn)述環(huán)境監(jiān)理工作聯(lián)系用表C3C3.1環(huán)境監(jiān)理工作聯(lián)系單工作名稱編號(hào)簽收時(shí)間簽收人致： 事由 內(nèi)容 環(huán)境監(jiān)理部（章）： 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)： 日 期： 年 月 日抄報(bào)（送）接受單位簽收時(shí)間： 簽字：注：本表一式 份，由填發(fā)單位，接收單位各存 份C3.2環(huán)境監(jiān)理通知單工作名稱編號(hào)致： 事由 內(nèi)容 環(huán)境監(jiān)理部（章）： 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)： 日 期： 年 月 日抄報(bào)（送）接受單位簽收時(shí)間： 簽字：C3.3環(huán)境監(jiān)理回復(fù)單工程名稱： 致 ： 我方接到 的

11、環(huán)境監(jiān)理通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。附：回復(fù)材料施工單位（章）： 負(fù) 責(zé) 人： 日 期： 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部復(fù)查意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部（章）： 負(fù) 責(zé) 人： 日 期： 本表一式 份，由施工單位填報(bào)，施工單位，建設(shè)單位，環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部各存 份。C3.4環(huán)境保護(hù)工程資金支付審核單工程名稱需要提交的審核內(nèi)容：1. 工程質(zhì)量完成情況（附工程監(jiān)理認(rèn)定材料）：2. 環(huán)境監(jiān)理關(guān)注問(wèn)題的落實(shí)情況環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)審核意見(jiàn)：（公章）年 月 日C3.5環(huán)境保護(hù)設(shè)施開(kāi)工申請(qǐng)表合同名稱： 合同編號(hào)： 致：我方承擔(dān)的 環(huán)境保護(hù)工程，已完成了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，具備開(kāi)工條件，現(xiàn)申請(qǐng)開(kāi)工，請(qǐng)貴方審批。 附件：1.環(huán)

12、境保護(hù)工程開(kāi)工申請(qǐng)報(bào)告。承包人：負(fù)責(zé)人： 年 月 日核實(shí)意見(jiàn)：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目部（公章）簽收人：年 月 日C3.6暫停令工作名稱編號(hào)致： 你方的施工活動(dòng)存在如下環(huán)境保護(hù)問(wèn)題： 1. 先通知你單位必應(yīng)在 年 月 日 時(shí)起，停止施工，你方必應(yīng)將以上環(huán)境保護(hù)問(wèn)題整改到位，驗(yàn)收合格后，書(shū)面申請(qǐng)復(fù)工。 環(huán)境監(jiān)理部（章）： 環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)： 日 期： 年 月 日抄報(bào)（送）接受單位簽收時(shí)間： 簽字：C3.7復(fù)工令工程名稱編號(hào)施工單位：原停工指令編號(hào)：驗(yàn)收情況： 復(fù)工后應(yīng)作如下工作：環(huán)境監(jiān)理部（章）：環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)：日 期： 年 月 日抄報(bào)（送）施工單位簽收時(shí)間： 簽字：C3.8項(xiàng)目變更處理記錄項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 施工單位： 變更內(nèi)容變更原因環(huán)評(píng)中該部分的內(nèi)容此次變更與環(huán)評(píng)中不一致的部分環(huán)境監(jiān)理單位意見(jiàn)建設(shè)單位意見(jiàn)處理結(jié)果建設(shè)單位（蓋章）：