危急值記錄處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、保山市第二人民醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)QC小組2012年11月10日一、項(xiàng)目背景“危急值”（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。從其定義即可看出危急值的重要性。我院從2011年11月份開始認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，并逐漸嚴(yán)格要求，已取得初步成效，由開始有較多的漏登記、未處理到僅有少數(shù)的遺漏。2012年9月份醫(yī)務(wù)科第三次督查時(shí)

2、14個(gè)科室中仍有腹部微創(chuàng)外科、腫瘤科、心內(nèi)科、呼吸科等4個(gè)科室有漏登、未處理的情況。二、成立QC小組針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立一個(gè)QC小組對進(jìn)行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，QC小組成員如下：組長：醫(yī)務(wù)科霍華英科長成員： 三、PDCA過程（一）、制定時(shí)間表2012年10月29日召開QC小組會(huì)議及現(xiàn)場調(diào)研，制定計(jì)劃如下表1。表1：制定時(shí)間表29/1030/101/114345678910現(xiàn)場調(diào)研制定新的調(diào)查表和督查方法自查自檢、督查階段效果檢查（二）、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析通過10月29、30日多個(gè)科室走訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師弄

3、不清危急值的定義，并在少數(shù)科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記和及時(shí)處理?？赡茉斐蓪颊邼撛诘膫Σ⒖赡苷T發(fā)醫(yī)患糾紛。通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：1. 醫(yī)務(wù)科層面的問題：醫(yī)務(wù)科雖然從6月份到9月份以不同形式督查過3次，但每次查過后沒有對當(dāng)事人正式提出警告或處罰，僅要求科室限期整改。2. 科室管理層面的問題：部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不夠；整改不到位；質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。3.個(gè)人自身的問題：1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位，尚沒有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性；2）.少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。4.檢驗(yàn)科的問題：有極少數(shù)的

4、危急值檢驗(yàn)科沒有及時(shí)告知臨床，從而造成遺漏?？剖覀€(gè)人問題檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)科科室管理危急值記錄處置錄不到位認(rèn)識(shí)不到位科內(nèi)轉(zhuǎn)告遺漏態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺漏檢驗(yàn)科遺漏質(zhì)控組未履行職責(zé)整改不到位管理松懈未處罰監(jiān)管力度稍弱培訓(xùn)不到位考核不到位圖1 危急值記錄處置不到位魚骨圖分析（三）、制定整改措施1.組織學(xué)習(xí)曲市一醫(yī)2012114號(hào)文件，人手一冊；2.以114號(hào)文件及三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)科室先自行梳理整改；3.醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查；4.醫(yī)務(wù)科再次組織各科室資料員、科主任進(jìn)行第四次督查。（四）、效果檢查截止2012年11月12日,醫(yī)務(wù)科共收到17個(gè)科室的督查數(shù)據(jù)。共抽查到有危急值的病歷16

5、份，肝膽外科、血液科兩個(gè)科室的3份病歷的危急值未登記，只有1份病歷未做處置。結(jié)果顯示較前14個(gè)科室中4個(gè)科室存在漏登、未處理有明顯的改善，見下表2、圖2。檢驗(yàn)科無危急值漏報(bào)現(xiàn)象。表2 危急值登記、處理情況匯總時(shí)間未登記已登記未處理已處理 合計(jì)9月312411 1511月313115 16圖2危急值登記、處置的科室變化直方圖圖3危急值處置醫(yī)生比例變化直方圖（五）、成效分析1.取得的成績：自2011年11月我院開始嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴(yán)格的遵循及落實(shí)制度，已取得長足的進(jìn)步。取得該成績與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強(qiáng)化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。第四次督查時(shí)抽查了42位醫(yī)生了解“危急值報(bào)告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完全知曉占到83%。2.不足之處：極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認(rèn)識(shí)不深刻，存在應(yīng)付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。（六）、下一步的改進(jìn)措施1.形成常態(tài)化的嚴(yán)格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行現(xiàn)場督察；2.要求有危急值漏登、未處理的科室