COPD分級(jí)及規(guī)范化治療

1、.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（一）copy重程度分級(jí)。根據(jù)FEV/FVC、FEV%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì) COPD勺 嚴(yán)重程度作由臨床嚴(yán)重度分級(jí)（表1）。表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)臨床特征I勤T （輕度） FEVi/FVC< 70% FEV2 80%® 計(jì)值 伴或小伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）n勤T （中度） FEVi/FVC< 70% 50%W FEVV 80%計(jì)值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）mgZ （重度） FEVi/FVC< 70% 30%W FEW 50%計(jì)值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重IV級(jí)（極重度）-

2、 FEVi/FVC< 70%- FEVi<30%計(jì)值或 FEVV50%®計(jì)值- 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPDg程分期。1 .穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2 .急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情由現(xiàn)超越日常狀況 的持續(xù)惡化，并需改變 COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈 膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化治療（一）穩(wěn)定期治療。1. 教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙的 COP患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降

3、。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COP的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。2. 藥物治療。（ 1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制 COPEE狀的重要治療藥物，主要包括但受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適 用于各級(jí)COP醫(yī)者，按需使用，以緩解癥狀；長(zhǎng)效制劑適用 于中度以上患者，可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃嘌呤類(lèi)藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。1）自受體激動(dòng)劑：短效 &受體激動(dòng)劑（SABA主要有沙丁胺醇（Salbutamol ） 、特布

4、他林（ Terbutaline ）等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5 小時(shí)，每次100-200聞（1-2噴）,24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8-12噴；長(zhǎng)效 用受體激動(dòng)劑（LABA）主要有沙美特羅（ Salmeterol ）、福莫特羅( Arformoterol )等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥(SAMA主要有異丙托澳銨( Ipratropium bromide )定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80回，每日3-4次；長(zhǎng)效抗膽堿藥( LAMA) 主要有噻托溴銨( Tiotropium bromide ) ，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以

5、上，每次吸入劑量 18©,每日1次。3)甲基黃嘌呤類(lèi)藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿(Aminophylline ) ，常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿(Theophylline SR ) ，常用劑量為每次200-300mg,每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、 飲酒、 服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類(lèi)藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件

6、的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。( 2)糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效用受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（ 3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COP醫(yī)者；建議年齡超過(guò)

7、 65歲及雖低于此年齡但 FEVV 40%預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù) 防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3. 非藥物治療。（ 1）氧療。長(zhǎng)期氧療對(duì)COPDT并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） 。1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：靜息時(shí)，PaC2< 55mmHgSaO<88% 有或無(wú)高碳酸血 癥。56mmHgPaOv60mmHg SaOv 89%半下述之一：繼發(fā) .紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積 55%;肺動(dòng)脈高壓（平

8、均肺動(dòng)脈 壓A25mmHg;右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1.0-2.0L/min ,吸氧時(shí)間15h/d ,使患者在靜思狀態(tài)下， 達(dá)至U PaOA60mmH® （或）使SaO升至90蛆上。（2）康復(fù)治療?？祻?fù)治療適用于中度以上 COP患者。其中呼吸生理治療 包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身 性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車(chē)、腹式呼吸鍛煉等；科 學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持與加強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療的重要方面。（3）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見(jiàn)相關(guān)指 南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPDJ臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療（見(jiàn) 表2）。表

9、2穩(wěn)定期COPD分級(jí)治療方案I級(jí)（輕度）II 級(jí)（中度） III級(jí)（重度）IV 級(jí)（極重度）避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療 反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療 可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效向受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管舒張劑 指長(zhǎng)效 但受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。 （二）急性加重期治療。1 .確定copD、性加重的原因。引起copD、性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化

10、因素改變亦可能參與其中。對(duì)引發(fā)copD、性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。2 .COP由、性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，可據(jù)以判斷本 次急性加重的嚴(yán)重程度。（1）肺功能測(cè)定：FEVV1L提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患 者常難以配合肺功能檢查。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaOv 50mmHg PaCO> 70mmHg pHv 7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治 療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MICU或 RICU） 。（3）胸部影像學(xué)、心電圖（ECG檢查：胸部影像學(xué)檢 查有助于鑒

11、別copDi重與其他具有類(lèi)似癥狀的疾病。若由現(xiàn) 低血壓或高流量吸氧后 PaO不能升至60mmH以上的情況，要 警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排 C硼動(dòng)脈造影（CTPA等相關(guān)檢查。ECGT助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或） 肥厚的診斷。（ 4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判斷 copD、性加重的病情，指導(dǎo)診療。3 .COP由、性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。（1）支氣管舒張劑：COPD、性加重患者的門(mén)診治療包括適當(dāng)增加以往所用支

12、氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。（ 2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEVV50%預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg,連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPEE狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類(lèi)型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見(jiàn)表3） 。4 .COP由

13、、性加重的住院治療。（ 1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；5）初始治療方案失敗；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重 低 氧 血 癥 （ PaO2<50mmHg） 和 （ 或 ） 嚴(yán) 重 高 碳 酸 血 癥 （PaCO>70mmHg和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無(wú)緩解，或

14、者惡化。（3） COPD、性加重住院的治療處理。1）根據(jù)癥狀、血?dú)夥治?、X線(xiàn)胸片評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2）控制性氧療。氧療是COP吃院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易達(dá)到滿(mǎn)意的氧合水平（PaO>60mmHg脈搏血氧飽和 度SpO>90%） o應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免 PaO驟然大幅 升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30 分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?）抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OP醫(yī)者住院治療中居重要地位。當(dāng)患 者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病 情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類(lèi)型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情 況盡早選擇敏感藥物。通常

15、COP輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COP重度或極重度患者急性加重時(shí)，除上述常見(jiàn)致病菌外，常有腸桿菌科 細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用 抗菌藥物、以往有銅綠假單胞菌分離或定植等。根據(jù)可能的 細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ?jiàn)表3）。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀(guān)察真 菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表3 COPDM性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPDi、性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈 球國(guó)、卡他昊拉國(guó)青霉素

16、、3內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫四林/克拉維酸等）、大 環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉 素、羅紅霉素等）、第1代或第 2代頭抱菌素（頭抱味辛、頭 施克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟 沙星等，一般可口服重度及極重度COPDi、性加重 無(wú)銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈 球菌、卡他莫拉菌、肺 炎克雷白菌.、大腸桿 菌、腸桿菌屬等3內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭 抱菌素（頭抱吠辛等）、氟唾諾 酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星、 加替沙星等）、第三代頭抱菌素（頭抱曲松、頭抱曝的等）重度及極重度COPDi、性加重 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單 抱菌第二代頭抱何素（頭抱他咤）、 頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西

17、林/ 他陛巴坦、亞胺培南、美洛培 南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖節(jié)類(lèi)、唾 諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星等）4）支氣管舒張劑。短效B2受體激動(dòng)劑較適用于 COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異 丙托澳鏤，嚷托澳鏤等）。對(duì)于較為嚴(yán)重的 COPDt性加重， 可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副 作用。0 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物可合理聯(lián) 合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。COPD1性加重住院患者在應(yīng)用支氣管 舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì) 激素要權(quán)衡療效及安全性。 建議口服潑尼松龍每日 30-40mg, 連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜

18、脈給予甲潑尼松龍，40mg 每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不 能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿 劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而 不易咳由及電解質(zhì)紊亂。7）強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)?COPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。8）血管擴(kuò)張劑。COPD1性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，

19、在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD1、性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2 明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無(wú)條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、升高血

20、壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。11）機(jī)械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO,緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管 和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證 （至少符合下述中的2 項(xiàng)） 為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（ pH7.30-7.35 ）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg） ；呼吸頻率 >25 次 /min 。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心