中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Neurology DepartmentThe Second Hospital of Harbin Medical University第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 nTerm：Infections of CNS All kinds of pathogen (bacteia,viruses,spirochete ,parasites,fungi,rickettsia and prion prottein) invade cerebral parenchyma, meninges and

2、 blood vessel lead to acute and subacute infections.第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n分類(lèi)分類(lèi)： 感染的部位感染的部位 ；發(fā)病情況及病程；發(fā)病情況及病程 ；特異性致病因子特異性致病因子 nCNS感染途徑感染途徑(pathway of infection)nhematogenous spread；ndirect infection ；nPeripheral nerves pathwaynCNS病毒感染性疾病新的認(rèn)識(shí)病毒感染性疾病新的認(rèn)識(shí) 第二節(jié)第二節(jié) 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 Viral infections of CNSn單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹

3、病毒性腦炎Herpes Simplex Encephalitis nCreutzfeldt-Jakob DiseaseHerpes Simplex Encephalitis n病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制( Causes and Mechanisms)n病理（病理（pathology) n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (Clinical features)n輔助檢查輔助檢查 (laboratory finding)n診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 (Diagnosis and Differential Diagnosis)n治療（治療（treatment) HSE-Causes and Mechanisms

4、nHSV-嗜神經(jīng)嗜神經(jīng)(neurotropic )DNA病毒病毒 n90%的人類(lèi)的人類(lèi)HSE是由是由I型型引起引起 n70%HSE起因于內(nèi)源性病毒的活化起因于內(nèi)源性病毒的活化 (復(fù)發(fā)性皰疹感染復(fù)發(fā)性皰疹感染 )n25%的病例是原發(fā)感染的病例是原發(fā)感染 (口腔和呼吸道口腔和呼吸道 )n6%15%系由系由II型型所致所致 (產(chǎn)婦產(chǎn)婦生殖道生殖道HSV-II原發(fā)感染原發(fā)感染 )n絕大多數(shù)新生兒的絕大多數(shù)新生兒的HSE系系HSV-II引起引起 HSE- Pathologyn顳顳葉、葉、額額葉等部位葉等部位出血性壞死出血性壞死 |、滲滲出出n急性期后可見(jiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞增生急性期后可見(jiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞增生 Inte

5、nse hemorrhagic necrosis of the inferior and medial parts of the temporal lobes and the medial-orbital parts of the frontal lobes.HSE-PathologynCowdry A型包涵體型包涵體 (A type inclusion body)存在于病灶邊緣的部存在于病灶邊緣的部分神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)分神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi) 及星型細(xì)胞和少突及星型細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)。膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)。 HSE- Clinical featuren1任何任何年齡、季節(jié)年齡、季節(jié)均可發(fā)病原發(fā)感染的潛伏均可發(fā)病

6、原發(fā)感染的潛伏期為期為221天，平均天，平均6天；前驅(qū)期癥狀天；前驅(qū)期癥狀n2病程病程 多急性起病多急性起病 ，口唇皰疹史口唇皰疹史 （1/4），），高熱高熱，首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 ：頭痛、輕微的意識(shí)和人格：頭痛、輕微的意識(shí)和人格改變改變 或全身性或部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或全身性或部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ；病情緩；病情緩慢進(jìn)展慢進(jìn)展精神癥狀精神癥狀表現(xiàn)突出智能障礙也較明顯表現(xiàn)突出智能障礙也較明顯 n3 神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 局灶性腦損害局灶性腦損害 ；腦膜刺激征；腦膜刺激征 ；意識(shí)障礙意識(shí)障礙 ；全身性或部分性；全身性或部分性癲癇癲癇 。重癥腦疝。重癥腦疝形成而死亡形成而死亡 （死亡率高達(dá)（死亡率高達(dá)40%70%

7、 ）。）。HSE-Clinical featuren1.It occurs sporadically throughout the year and in patients of all ages. During prodromal stage:fever,headache,muscular ache etc.n2.The onset is acute,patients may had herpes labialis(1/4) and fever.The early manifestations:headach,personality change,slight concious disord

8、er and seizures .Psychotic behavior, memory loss become evident later.HSE-Clinical featuren3.Neurologic symptom and sign hemiparesis,aphasia,meningeal rritatioin,disorder of conciousness,focal or generalized seizures.It may result in coma or death in some cases.HSE- Laboratory Diagnosisn1腦電圖腦電圖 彌漫性高

9、波幅慢波彌漫性高波幅慢波 n2頭顱頭顱CT可正常，也可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳葉、可正常，也可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū) n3腦脊液檢查腦脊液檢查壓力及細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增壓力及細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高。高，重癥者可明顯增高。n4腦脊液病原學(xué)檢查腦脊液病原學(xué)檢查對(duì)診斷頗有意義對(duì)診斷頗有意義 檢檢測(cè)測(cè)HSV抗原抗原 檢測(cè)檢測(cè)HSV特異性特異性lgM、lgG抗抗體體 CSF中中HSV-DNA（PCR快速診斷）快速診斷）n腦組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查腦組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查 HSE-Laboratory DiagnosisnEEG:lateralized

10、 high-voltage slow-waves.nCT scans show hypodensity of the affected areas. MRI shows signal changes in almost all. 圖1 圖2 圖3nCSF:increased pressure, lymphocytic pleocytosis, mild protein elevation and normal glucose.HSE-Laboratory DiagnosisnTests for the detection of HSV antigen in the CSF by the app

11、lication of PCR are useful.nThe absolute way for dianosis:fluorecent antibody study and viral cultrue of cerebral tissue obtained by brain biopsy. HSE-diagnosis1臨床臨床診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：口唇或生殖道口唇或生殖道皰疹皰疹史；史；高熱、腦炎、精神癥狀高熱、腦炎、精神癥狀三主征及局灶性神三主征及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體經(jīng)系統(tǒng)損害體征征；腦脊液腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增紅、白細(xì)胞數(shù)增多多，糖和氯化物正常；糖和氯化物正常；腦電圖腦電圖以顳、額區(qū)以顳、額

12、區(qū)損害為主的腦彌漫性異常；損害為主的腦彌漫性異常；頭顱頭顱CT或或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；特特異性抗病毒藥物治療有效。異性抗病毒藥物治療有效。2. 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查 ：CSF病原體病原體檢查及檢查及病理病理檢查檢查HSEDifferential diagnosisn急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接：多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病種后急性發(fā)病 n結(jié)核性腦膜腦炎結(jié)核性腦膜腦炎：結(jié)核病病史或接觸史結(jié)核病病史或接觸史，慢性過(guò)程，慢性過(guò)程，腦膜刺激征腦膜刺激征是是TBM早早期表現(xiàn)期表現(xiàn) ，可有可有腦神經(jīng)損害腦神經(jīng)損害，CSF檢查提示診斷檢

13、查提示診斷 。n 腸道病毒性腦炎腸道病毒性腦炎：也是病毒性腦炎的常見(jiàn)：也是病毒性腦炎的常見(jiàn)病因之一，多見(jiàn)于夏秋季，可為流行性或病因之一，多見(jiàn)于夏秋季，可為流行性或散發(fā)性散發(fā)性 n帶狀皰疹病毒性腦炎帶狀皰疹病毒性腦炎 HSE -treatmentnAntiviral agentsnThere was no specific treatment for HVE untill the late 1970s acyclovir was introduced.nAcyclovir and ganciclovir are most effective drugs.They significantly re

14、duce both the mortality and morbidity.HSE- treatmentn1抗病毒化學(xué)藥物治療抗病毒化學(xué)藥物治療 n(1) 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 (阿昔洛韋阿昔洛韋, acyclovir) n(2) 更昔洛韋更昔洛韋(ganciclovir) n2免疫治療免疫治療n干擾素及其誘生劑干擾素及其誘生劑 轉(zhuǎn)移因子轉(zhuǎn)移因子 腎上腺腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素n3全身支持治療全身支持治療 n4對(duì)癥治療對(duì)癥治療 Creutzfeldt-Jakob Disease nCreutzfeldt-Jakob病病 (CJD)是最常見(jiàn)的人類(lèi)是最常見(jiàn)的人類(lèi)朊蛋朊蛋白病白病 （具傳染性的朊蛋白所致的

15、散發(fā)性中樞神具傳染性的朊蛋白所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。┙?jīng)系統(tǒng)變性疾?。﹏ CJD is also called Subacute Spongiform Encephalopathy. (SSE)nIt belongs to the category called the transmissible spongiform encephalopathies (prion diseases)PrP and prion Protein deasen朊蛋白朊蛋白(prion protein, PrP)一種既一種既具有傳染具有傳染性性又又缺乏核酸缺乏核酸的非病毒性致病因子的非病毒性致病因子 nPr

16、ion is neither a virus nor a viroid(nucleic acid alone,without a capsid structure)but the conversion of a normal cellular protein.PrP and prion Protein deasen人類(lèi)朊蛋白病還有人類(lèi)朊蛋白病還有 Kuru病病、Gerstmann-Straussler綜合征綜合征(GSS)、致死性家族性失眠癥致死性家族性失眠癥(FFI)、缺乏特缺乏特征性病理改變的征性病理改變的朊蛋白癡呆朊蛋白癡呆和伴痙和伴痙攣性截癱的朊蛋白癡呆攣性截癱的朊蛋白癡呆 。What

17、 is CJD?nRefer to a distinctive cerebral disease in which a rapidly progressive and profound dementia associated with cerebellar ataxia,diffuse myoclonic jerks and a variety of other visual and neurologic abnormalities.n The outstanding features of the neuropathologic changes are widespread neuronal

18、 loss and gliosis accompanied by a striking vacuolation or spongy state of the affected regionsCJD- Pathogenesis and Typen1型和型和2型存在于型存在于散發(fā)性散發(fā)性CJD(sporadicula CJD )n 3型型為為醫(yī)源性醫(yī)源性CJD-通過(guò)角膜、硬腦膜移植，通過(guò)角膜、硬腦膜移植，腦源性生物制品和埋藏未充分消毒的腦電腦源性生物制品和埋藏未充分消毒的腦電極而傳播極而傳播 Type-3:iatrogenic CJD by transplantation of corneas a

19、nd implantation of infected depth electrdes etc.CJD- Pathogenesisn4型型是是新變異型新變異型-與瘋牛病與瘋牛病(MCD)具有相具有相似的種系特異性似的種系特異性n PrP基因突變形成基因突變形成遺傳性家族型遺傳性家族型CJD CJD- Pathologyn大體大體-腦呈腦呈海綿狀改變，皮質(zhì)、基海綿狀改變，皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓萎縮變性。底節(jié)和脊髓萎縮變性。nSpongy appearance shows in cerebral and cerebellar cortex. CJD -Pathology顯微鏡下顯微鏡下-神經(jīng)元丟失、星

20、形細(xì)胞增神經(jīng)元丟失、星形細(xì)胞增生、生、細(xì)胞胞漿中空泡形成細(xì)胞胞漿中空泡形成，可發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)感染組織內(nèi)感染組織內(nèi)異常異常PrP淀粉樣斑塊。淀粉樣斑塊。 Widespread neuronal loss and gliosis accompanied by a striking vacuolation and PrPsc in the affected regions.CJD-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n1發(fā)病年齡發(fā)病年齡2578歲，平均歲，平均58歲，男女均歲，男女均可罹患，新變異型平均可罹患，新變異型平均26歲歲 n2隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展n初期初期：表現(xiàn)頗似神經(jīng)癥，可有頭痛

21、、眩暈、：表現(xiàn)頗似神經(jīng)癥，可有頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)及視覺(jué)障共濟(jì)失調(diào)及視覺(jué)障 礙等礙等 n中期中期：進(jìn)行性癡呆進(jìn)行性癡呆為主要表現(xiàn)，伴人格改為主要表現(xiàn)，伴人格改變變 ，有失語(yǔ)、偏癱、錐體束征，有失語(yǔ)、偏癱、錐體束征 或肌肉萎縮或肌肉萎縮 及及2/3病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性肌陣攣，最具特征性 n晚期晚期：出現(xiàn)尿失禁、無(wú)動(dòng)性緘默、昏迷：出現(xiàn)尿失禁、無(wú)動(dòng)性緘默、昏迷 等等n3變異型變異型CJD臨床表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和行為改臨床表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和行為改變變 CJD-clinical featuren1. It occurs mostly in the late middle age, although

22、can occur in young adult.n2. Progressive development.The early stage: AtypicalThe mid stage: gradual dementia with personality change. Myoclonus occurs in 2/3 of patients.The late stage : Coma, akinetic mutism.n3. Variant CJDCJD- Laboratory Findingn1免疫熒光檢測(cè)免疫熒光檢測(cè)CSF中中14-3-3蛋白蛋白可呈可呈陽(yáng)性陽(yáng)性 -可疑可疑CJD病人重要指標(biāo)

23、。病人重要指標(biāo)。血清血清S100蛋白蛋白（隨病情進(jìn)展呈持續(xù)性增高）。（隨病情進(jìn)展呈持續(xù)性增高）。n2腦電圖：腦電圖：疾病中晚期可出現(xiàn)疾病中晚期可出現(xiàn)間隔間隔0.52秒周期性棘秒周期性棘-慢復(fù)合波慢復(fù)合波。 n3晚期晚期CT和和MRI：可見(jiàn)腦萎縮；可見(jiàn)腦萎縮；MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2呈對(duì)稱(chēng)性均質(zhì)呈對(duì)稱(chēng)性均質(zhì)高信號(hào)高信號(hào) ，T1可完全正常可完全正常 。CJD-Laboratory FindingnTest of CSF by immunoassay, the finding of 14-3-3 protein is very useful in separating SS

24、E. Also is the serum P-100.nEEG :High voltage slow and sharp-wave complexes(0.5-2Hz).nMRI subtle hyperintensity of the lenticular nuclei on T2 weighted images when the disease is fully established.CJD- Diagnosis(診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn))n很可能很可能(probable) CJD在在2年內(nèi)發(fā)生的年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆進(jìn)行性癡呆；肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無(wú)動(dòng)性緘肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無(wú)動(dòng)

25、性緘默默等四項(xiàng)中具有其中兩項(xiàng)；等四項(xiàng)中具有其中兩項(xiàng)；腦電圖周期性同步放電腦電圖周期性同步放電的特征性改變。的特征性改變。n如病人腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和如病人腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPSC者，者，則為則為確診的確診的CJD。n可用腦蛋白檢測(cè)代替腦電圖特異性改變?？捎媚X蛋白檢測(cè)代替腦電圖特異性改變。CJD-DiagnosisnProbable SSE1)Progressive dementia in 2 years2)Two of myoclonus, visual disterbance, ataxia and akinetic mutism.3)EEG: synchronous discharg

26、e.nDefinite diagnosisSpongy or PRPsc is found by brain tissue biopsy.CJD-鑒別診斷鑒別診斷 nAlzheimer病病n進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹n橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮n腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病n肌陣攣性癲等鑒別肌陣攣性癲等鑒別CJD-治療及預(yù)后治療及預(yù)后 n尚無(wú)有效治療尚無(wú)有效治療 n對(duì)癥治療對(duì)癥治療n巴氯芬巴氯芬(baclofen)治療痙攣性張力增高，治療痙攣性張力增高，n氯硝西泮氯硝西泮治療肌陣攣，治療肌陣攣，n癡呆可用癡呆可用三樂(lè)喜、哌醋甲酯三樂(lè)喜、哌醋甲酯(利他林利他林)和尼和尼麥角林麥角林(腦通腦通)等

27、。等。n應(yīng)用反義寡核苷酸或基因治療可能達(dá)到應(yīng)用反義寡核苷酸或基因治療可能達(dá)到治療目的治療目的 n90%病例于病后病例于病后1年內(nèi)死亡年內(nèi)死亡 腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病Cerebral CysticercosisCerebral Cysticercosisn由豬帶絳蟲(chóng)蚴蟲(chóng)由豬帶絳蟲(chóng)蚴蟲(chóng)(囊尾蚴囊尾蚴)寄生腦組寄生腦組織形成包囊所致?？椥纬砂宜隆Cysticercosis is the larval stage (cysticercus) of infection with the pork tapeworm.Cerebral Cysticercosisn是一種最常見(jiàn)的是一種最常見(jiàn)的CNS寄生蟲(chóng)感寄

28、生蟲(chóng)感染染，也是我國(guó)北方癥狀性癲常，也是我國(guó)北方癥狀性癲常見(jiàn)的病因之一。見(jiàn)的病因之一。nCysticercosis is a leading cause of epilepsy and other neurologic disturbances.腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病-病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 n最常見(jiàn)最常見(jiàn)的傳播途徑是攝入帶有的傳播途徑是攝入帶有蟲(chóng)卵污染蟲(chóng)卵污染的食物的食物 n少見(jiàn)少見(jiàn)原因?yàn)楦亻T(mén)原因?yàn)楦亻T(mén)-口腔轉(zhuǎn)移而形成的口腔轉(zhuǎn)移而形成的自身自身感染感染或者是絳蟲(chóng)的節(jié)片逆行入胃或者是絳蟲(chóng)的節(jié)片逆行入胃 n蟲(chóng)卵蟲(chóng)卵進(jìn)入十二指腸內(nèi)孵化逸出進(jìn)入十二指腸內(nèi)孵化逸出六鉤蚴六鉤蚴，蚴蟲(chóng)經(jīng)血液循環(huán)分布全身并

29、發(fā)育成蚴蟲(chóng)經(jīng)血液循環(huán)分布全身并發(fā)育成囊尾囊尾蚴蚴，有不少囊尾蚴寄生在腦內(nèi)。，有不少囊尾蚴寄生在腦內(nèi)。 腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病- Pathologyn典型的包囊大小為典型的包囊大小為510mm，可有可有薄壁包膜，或呈多個(gè)囊腔薄壁包膜，或呈多個(gè)囊腔 The cysts may be 5-10mm.Thelesions are most often multiple but may be solitary.Cysticercosis -Pathologyn腦實(shí)質(zhì)中包囊內(nèi)存活的蚴蟲(chóng)很少引起腦實(shí)質(zhì)中包囊內(nèi)存活的蚴蟲(chóng)很少引起炎癥，通常在感染后數(shù)年蚴蟲(chóng)死亡后炎癥，通常在感染后數(shù)年蚴蟲(chóng)死亡后才出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)才出

30、現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng) Only when the cyst degenerated many months or years after the initial infestation, an inflammatory and granulomatous reaction is elicited and focal symptoms arise.腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病- Clinical Featuren1腦實(shí)質(zhì)型腦實(shí)質(zhì)型 臨床癥狀與包囊的位置有臨床癥狀與包囊的位置有關(guān)關(guān) 。n2蛛網(wǎng)膜型蛛網(wǎng)膜型 頭痛、腦積水和虛性腦膜頭痛、腦積水和虛性腦膜炎等。炎等。n3腦室型腦室型 阻塞性腦積水；阻塞性腦積水；布龍布

31、龍(Brun)征發(fā)作征發(fā)作（移動(dòng)的包囊，可突然阻塞第四（移動(dòng)的包囊，可突然阻塞第四腦室正中孔，導(dǎo)致腦壓突然增高，引起腦室正中孔，導(dǎo)致腦壓突然增高，引起眩暈、嘔吐、意識(shí)障礙和跌倒眩暈、嘔吐、意識(shí)障礙和跌倒 ） 。n4脊髓型脊髓型 非常罕見(jiàn)非常罕見(jiàn) Clinical FeaturenThe cerebral manifestations of cysticercosis are diverse, related to the encystment and subsequent calcification of the larvae in cerebral parenchyma, subarachn

32、oid space and ventricle.nThe flow of CSF may be obstructed by large subarachnoid or intraventricular cyst and leads to obstructive hydrocephalus.腦囊蟲(chóng)病腦囊蟲(chóng)病- Laboratory Diagnosisn1血常規(guī)血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。 n2用用ELISA和和Western 印跡法檢測(cè)印跡法檢測(cè)血清血清囊蟲(chóng)抗體囊蟲(chóng)抗體常為常為陽(yáng)性陽(yáng)性。 n3頭顱頭顱CT和和MRI可發(fā)現(xiàn)腦積水及被阻可發(fā)現(xiàn)腦積水及被阻塞的部位，塞的部位，CT可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)鈣化點(diǎn)，可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)鈣化點(diǎn)，CT平掃見(jiàn)包囊為小的透亮區(qū)，增強(qiáng)掃描