基層醫(yī)院感染管理工作中存在的若干問(wèn)題與對(duì)策ppt課件

1、1醫(yī)院感染控制面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)醫(yī)院感染控制面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)人口增長(zhǎng)和人群擁擠導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多新微生物的出現(xiàn)和新傳染病的出現(xiàn)日益增長(zhǎng)的抗生素耐藥性2人口增長(zhǎng)和人群擁擠人口增長(zhǎng)和人群擁擠從1900年的16億到現(xiàn)在的60億以上。世界人口超過(guò)1000萬(wàn)的城市，1950年僅3座到2000年增加至24座，據(jù)聯(lián)合國(guó)估計(jì)，到2025年，全球人口將有65%（發(fā)展中國(guó)家為61%）生活在城市。城市人口迅速增長(zhǎng)和擁擠（鄉(xiāng)村人涌入），城市貧民區(qū)域居住的環(huán)境、飲食條件、衛(wèi)生習(xí)慣極差，是蒼蠅、蚊子、鼠類(lèi)等媒介滋生的場(chǎng)所。其他社會(huì)、經(jīng)濟(jì)或環(huán)境因素的改變。3導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多臨

2、床醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展和進(jìn)步的同時(shí)，免疫缺陷患者及免疫缺陷者感染增多（骨髓移植接受預(yù)處理后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制和免疫損傷；預(yù)防移植物抗宿主病的全身免疫抑制劑使用，感染發(fā)生率達(dá)50%80%。惡性腫瘤自身防御免疫功能降低，加以細(xì)胞毒類(lèi)化療藥物及放療手段廣泛應(yīng)用，惡性腫瘤合并感染發(fā)生率不斷增加，限制抗癌治療順利進(jìn)行及療效的發(fā)揮，甚至威脅患者生命。4導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多臨床診斷和治療目的醫(yī)用裝置應(yīng)用日益增多，對(duì)診療水平的提高起了重要作用，由各種裝置所致的感染相當(dāng)常見(jiàn)。美國(guó)最近美國(guó)最近醫(yī)院感染調(diào)查資料表明：醫(yī)院感染調(diào)查資料表明：87%87%的血流感染的血流感染（BSIBSI

3、）與中心靜脈導(dǎo)管（）與中心靜脈導(dǎo)管（CVCsCVCs）有關(guān)；）有關(guān)；86%86%的肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)；的肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)；95%95%的尿路感的尿路感染（染（UTIsUTIs）與留置導(dǎo)尿有關(guān)）與留置導(dǎo)尿有關(guān)。5導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多新的各種診療操作技術(shù)的開(kāi)展及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，近30年，深部真菌病患者的發(fā)病率增加46倍，據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（NISS）系統(tǒng)報(bào)告，真菌感染率占醫(yī)院感染的5%8%，醫(yī)院血流感染中真菌占8.4%，深部真菌感染為導(dǎo)致重病患者死亡的重要原因。6導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多最近統(tǒng)計(jì)全

4、球約有20億人感染結(jié)核菌，每年新發(fā)結(jié)核患者8001000萬(wàn)，300萬(wàn)人死亡。我國(guó)疫情僅次于印度，居世界第二位，有200萬(wàn)傳染性肺結(jié)核患者，每年25萬(wàn)人死于結(jié)核病。多個(gè)研究表明，醫(yī)院獲得性結(jié)核病的危險(xiǎn)性比社區(qū)高2050倍，醫(yī)院感染的結(jié)核病患者中多藥耐藥率也高。7導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多導(dǎo)致人群免疫力下降的因素增多我國(guó)60歲以上老年人超過(guò)1億2千萬(wàn)，由于器官組織、生理功能下降、免疫防疫功能低下，感染是老年人健康的最大威脅。按照循征醫(yī)學(xué)原則，提高上述各類(lèi)感染性疾按照循征醫(yī)學(xué)原則，提高上述各類(lèi)感染性疾病的論斷治療和預(yù)防控制水平，是臨床醫(yī)病的論斷治療和預(yù)防控制水平，是臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)有待研究和解決

5、的重要課題！學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)有待研究和解決的重要課題！8新微生物的出現(xiàn)和新傳染病的出現(xiàn)新微生物的出現(xiàn)和新傳染病的出現(xiàn)近30年來(lái)，新發(fā)感染病每年幾乎都有一種或以上被發(fā)現(xiàn)，病原微生物涉及細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、朊毒體及原蟲(chóng)等，以新發(fā)病毒居多。1972年以來(lái)已發(fā)現(xiàn)的病毒及相關(guān)感染病達(dá)20余種，占40多種新發(fā)感染病一半以上。919721972年以來(lái)世界上新發(fā)現(xiàn)的年以來(lái)世界上新發(fā)現(xiàn)的部分微生物與感染病部分微生物與感染病年份 微生物 所致疾病 年份 微生物 所致疾病 1972 拉沙病毒 拉沙熱 1985 流感嗜血桿菌埃及生物型 巴西紫癲熱 1973 輪狀病毒 嬰兒腹瀉 4985 腸胞蟲(chóng) 頑固性腹

6、瀉1973 甲型肝炎病毒 甲型肝炎 4986 環(huán)孢子蟲(chóng) 頑固性腹瀉1975 人類(lèi)細(xì)小病毒 慢性溶血性貧血 4988 人皰疹病毒6型 幼兒急診 再生障礙危象 1989 查非氏埃利希體 人埃利希體病 1975 星狀病毒 腹瀉 1989 丙型肝炎病毒 丙型肝炎1976 隱孢子蟲(chóng) 腹瀉 1990 戊型肝炎病毒 戊型肝炎1977 埃博拉病毒 埃博拉出血熱 1990 人皰疹病毒 幼兒急疹1977 嗜肺軍團(tuán)菌 軍團(tuán)病 1991 瓜的刮土病毒 委內(nèi)瑞拉出血熱1977 漢坦病毒 腎綜合征出血熱 1992 O139霍亂孤菌 O139霍亂1977 空腸彎曲桿菌 空腸彎曲菌腸炎 1992 巴爾通體 貓抓病1977 丁

7、型肝炎病毒 丁型肝炎 1993 漢坦病毒分離株 漢坦病毒肺綜合征1980 人類(lèi)嗜T細(xì)胞病毒 T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 1994 沙比亞病毒 巴西出血熱1981 金黃色葡萄菌產(chǎn)毒株 中毒性休克綜合征 1995 庚型肝炎病毒 病毒性肝炎1982 人類(lèi)嗜血T細(xì)胞病毒 毛狀T細(xì)胞白血病 1995 人皰疹病毒8型 Kaposi肉瘤1982 伯氏疏螺旋體 萊姆病 1995 庚型肝炎病毒 庚型肝炎1983 大腸桿菌O157：H7 出血性結(jié)腸炎 1995 Hendra病毒 腦炎、腦膜炎1983 人類(lèi)免疫缺陷病毒 艾滋病 1996 新型變異性CJD朊毒體 新型變異克雅病1983 幽門(mén)螺桿菌 消化性潰瘍 1997 流

8、感病毒 禽流感1983 肺炎衣原體 肺炎、循環(huán)系統(tǒng)疾病 1997 腸延病毒 腦膜炎10新微生物的出現(xiàn)和新傳染病的出現(xiàn)新微生物的出現(xiàn)和新傳染病的出現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染、拉沙熱、諾羅病毒感染、禽流感、朊毒病、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、西尼羅河病毒感染、猴痘俗稱(chēng)猴天花、埃博拉病毒出血熱、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染等，有可能引起全球蔓延，我們面有可能引起全球蔓延，我們面臨應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的威脅和臨應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的威脅和挑戰(zhàn)！挑戰(zhàn)！11日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：上海地區(qū)1979年MRSA為5%，1999年后上升到60%70%。我院2004年、2005年、20

9、06年2007年分別為29.79%、23% 、70.83%和50%（溫一醫(yī)05年報(bào)道感染率50%,06年報(bào)道7080%,今年報(bào)道85%以上）。12日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性大腸桿菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs菌株，2004年上海地區(qū)ESBLs的檢出率分為36.5%和45.0%。我院2004年、2005年、2006年和2007年大腸桿菌屬產(chǎn)ESBLs分別為49%、31.2%、40.96%和55.67%（110月份）。我院肺克克雷伯氏菌屬產(chǎn)ESBLs菌株2005年、2006年、2007年分別為11.30% 、18.12%和21.02%（110月份）13日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性日益增長(zhǎng)的細(xì)菌耐

10、藥性結(jié)核分枝桿菌的耐藥率：據(jù)估計(jì)，目前全球每年有30萬(wàn)新發(fā)多重耐用藥肺結(jié)核患者，有的國(guó)家耐用藥患者高達(dá)35%。真菌的耐藥性：假絲酵母菌和曲菌是醫(yī)院獲得性真菌感染最常見(jiàn)的病原。假絲酵母菌血癥主要由血管內(nèi)導(dǎo)管感染引起，病死率極高。14醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)外國(guó)外從50年代末已經(jīng)開(kāi)始醫(yī)院感染管理研究，醫(yī)院感染監(jiān)控從綜合性醫(yī)院擴(kuò)展到專(zhuān)科、康復(fù)、精神病院、養(yǎng)老院；從全面綜合性監(jiān)測(cè)逐步過(guò)度到目標(biāo)監(jiān)測(cè)；建立全美感染計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)NNIS網(wǎng)絡(luò)；研究生物材料相關(guān)性感染；開(kāi)展細(xì)菌耐藥機(jī)理的分子生物學(xué)研究等。 15美國(guó)的感控工作美國(guó)的感控工作 進(jìn)入進(jìn)入循證干預(yù)循證干預(yù)階段階段1960s開(kāi)始探索階段E

11、xplorations.1970s拓寬階段Era of Expansion.1980s反應(yīng)和反擊階段Reaction and Respon1990s規(guī)則和指南階段Regulations & Guidelion.2000s干預(yù)流行病學(xué)階段Interventional Epideniology.16第第3434屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)APICAPIC(2007.06.2528San Jose)(2007.06.2528San Jose)會(huì)議主題會(huì)議主題：蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防會(huì)議要點(diǎn)：會(huì)議要點(diǎn)：醫(yī)院感染醫(yī)院感染“零寬容零寬容”17醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？醫(yī)院感

12、染零發(fā)病，是天方夜譚？相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少50%75%導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI)50%的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)50%的手術(shù)部位感染（SSI)60%90%MRSA引起的感染18什么是醫(yī)院感染什么是醫(yī)院感染“零寬容零寬容”（Zera Tolerance)Zera Tolerance)一種文化，一個(gè)目標(biāo)，一種態(tài)度，一項(xiàng)追求。不再認(rèn)為醫(yī)院有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝零發(fā)病努力。對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生則要進(jìn)行追因分析。每一位醫(yī)院工作人員，均有責(zé)任進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防。19預(yù)防預(yù)防SSISSI干預(yù)方法干預(yù)方法手

13、術(shù)期間給患者保溫；血糖控制；根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物；正確脫毛方法；強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告NI率；縮短術(shù)前住院時(shí)間。20溫度控制溫度控制術(shù)中低體溫術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力；氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積 傷口愈合延遲。30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖。21采取何種方法可以使采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎的的發(fā)病率降下來(lái)發(fā)病率降下來(lái)?保暖保暖室內(nèi)通風(fēng)室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背翻身拍背增加抵抗力增加抵抗力注意營(yíng)養(yǎng)和休息注意營(yíng)養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作加強(qiáng)消毒隔離工作?22預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和

14、上消化道定植降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染(SDD)(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半臥位半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用使用ETTETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引23預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法保護(hù)胃粘膜的特性保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑使用

15、硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥治療休克和低氧血癥減少外源性污染減少外源性污染合適的手衛(wèi)生合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率減少回路管道的更換頻率24VAP預(yù)防措施的證據(jù)預(yù)防措施的證據(jù)預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成將頭部的床搖高形成3045度角（度角（IB）仰臥位與半臥位仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率發(fā)病率仰臥仰臥 23半臥半臥 525美國(guó)目前推行的預(yù)防美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundle

16、床頭抬高至少床頭抬高至少30度度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)小時(shí)Oral care 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）插管氣囊上方分泌物的吸引（？）26美國(guó)醫(yī)院美國(guó)醫(yī)院拯救十萬(wàn)生命拯救十萬(wàn)生

17、命運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)始于始于2004年年12月月14日日目的是改善操作規(guī)程，在目的是改善操作規(guī)程，在2006年年6月前避免月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過(guò)發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過(guò)2000所所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI27控制多重耐藥菌控制多重耐藥菌我們需要更多的努力！我們需要更多的努力！28耐藥菌愈演愈烈，耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！ 12 12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播 11 11 隔離患者隔離患者 預(yù)防傳播預(yù)防傳播 10 10 及時(shí)停用抗菌藥物及時(shí)停用抗菌藥物 9 9

18、 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證 合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物 8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖 7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染 6 6 專(zhuān)家會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診 5 5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 4 4 控制抗菌藥物應(yīng)用控制抗菌藥物應(yīng)用 有效的診斷和治療有效的診斷和治療 3 3 針對(duì)性病原治療針對(duì)性病原治療 2 2 拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管 1 1 接種疫苗接種疫苗 預(yù)防感染預(yù)防感染預(yù)防抗菌藥物耐藥的預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施項(xiàng)措施29哪些病原體感染需要隔離？哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐藥菌 MRSA，不動(dòng)桿菌，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，艱難梭菌，VREESBL

19、？銅綠假單胞菌？銅綠假單胞菌？傳染病傳染病TB，SARS，諾如病毒，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！行嚴(yán)格隔離！3031酒精類(lèi)手消毒液酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)32國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)院感染管理工作起步較晚（80年代后期），各省市之間發(fā)展不平衡，存在注重于數(shù)據(jù)與形式，停留在低水平的監(jiān)測(cè)。2000年11月衛(wèi)生部頌布醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）。2006年6月15日衛(wèi)生部令醫(yī)院感染管理辦法。衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)1992年消毒管理辦法，2001年修訂消毒管理辦法。2

20、004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔器械消毒技術(shù)操作規(guī)范 33嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生19981998年深圳婦兒醫(yī)院年深圳婦兒醫(yī)院166166例手術(shù)切口分枝桿菌感染例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；暴發(fā)；19981998年福建南平年福建南平5959例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；暴發(fā)；2003200320042004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血導(dǎo)致約供血導(dǎo)致約2424例感染艾滋??；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)例感染艾滋??；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致場(chǎng)職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致1919

21、名感染艾滋??；名感染艾滋??；20052005年年1212月，安徽宿州市立醫(yī)院月，安徽宿州市立醫(yī)院1010例白內(nèi)障手術(shù)例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，患者全部眼球感染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。34醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)院感染管理發(fā)展現(xiàn)狀 如何提高監(jiān)測(cè)、控制水平，同國(guó)際接軌。規(guī)范侵入性診療器械的消毒滅菌質(zhì)量。合理使用抗菌藥物，降低耐藥菌株產(chǎn)生。職業(yè)防護(hù)。醫(yī)療廢物的管理等。 （ 這些都是國(guó)內(nèi)外尤其是國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染控制的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)問(wèn)題，也是研究的方向！3536醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：還停留在低水平監(jiān)測(cè)，且監(jiān)測(cè)與控制脫節(jié)。下面基層醫(yī)院尤其是二級(jí)以下醫(yī)院以回顧性監(jiān)測(cè)占多數(shù)，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開(kāi)展醫(yī)院感染

22、病例監(jiān)測(cè)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)還在依賴(lài)疾控中心一年一到二次的監(jiān)督監(jiān)測(cè)。37感染控制感染控制如何開(kāi)發(fā)基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視醫(yī)院感染管理？如何讓基層醫(yī)院尤其是經(jīng)濟(jì)效益不好的（虧損）醫(yī)院開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)？ 這是各分中心面臨的一大難題！這是各分中心面臨的一大難題！38醫(yī)院感染醫(yī)院感染3種主要的監(jiān)測(cè)種主要的監(jiān)測(cè)醫(yī)院范圍的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)所有的感染-全面-花費(fèi)時(shí)間有限的用于干預(yù)定期監(jiān)測(cè)對(duì)選擇的感染或人群進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)遺漏有些感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)39目標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：將有限的的資源集中在高感染危險(xiǎn)病區(qū)；重點(diǎn)放在已知控制措施的感染上；能夠確定有效的標(biāo)準(zhǔn)；靈活性，能夠和其他控制策略結(jié)合起來(lái)；增加監(jiān)測(cè)的有效性；使

23、ICP能夠開(kāi)展其他工作。40目標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)監(jiān)測(cè) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：收集到資料限于目標(biāo)人群或危險(xiǎn)因素；可能會(huì)遺漏非監(jiān)測(cè)部門(mén)或人群的感染的暴發(fā)。41目標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)監(jiān)測(cè)你所在的醫(yī)院開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)？哪些感染作為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？針對(duì)后果的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？針對(duì)過(guò)程的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？怎樣實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？42由于領(lǐng)導(dǎo)主觀上不重視，導(dǎo)致醫(yī)院感染還處于原始由于領(lǐng)導(dǎo)主觀上不重視，導(dǎo)致醫(yī)院感染還處于原始狀態(tài)。狀態(tài)。 胃鏡清洗還放在塑料筒內(nèi)； 高危醫(yī)療器械滅菌仍用0.1%新潔爾滅； 用自然揮發(fā)法福爾馬林熏箱消毒和保存無(wú)菌物品； 將家用帶塑料套鋼絲鉗、鋃頭浸泡在消毒液內(nèi)當(dāng)骨科器械使用。 凡士林紗條采用高壓蒸氣滅菌法滅菌； 用三M膠帶代替生物試劑

24、監(jiān)測(cè)。43醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制與管理的意識(shí)不夠強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)還不夠清晰，個(gè)別醫(yī)院個(gè)別人認(rèn)為醫(yī)院感染是感管科的事。造成醫(yī)院感染管理制度與措施落實(shí)不夠到位，有些有效的感染控制措施難以在臨床真正得以實(shí)施，如洗手在醫(yī)生查房、護(hù)士注射過(guò)程中實(shí)施；消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在普通病房、對(duì)多耐藥病人的實(shí)施等。44感染控制感染控制如何提高醫(yī)院感染宣傳力度和宣傳效果，來(lái)提升醫(yī)院感染管理執(zhí)行力：樹(shù)立把監(jiān)測(cè)掌握的第一手資料主動(dòng)為臨床服務(wù)的工作理念；充分利用信息化管理系統(tǒng)，及時(shí)為臨床提供國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染新進(jìn)展和新動(dòng)態(tài)；及時(shí)向臨床反饋區(qū)域感染性疾病的流行趨勢(shì)。強(qiáng)化醫(yī)院感染管理文化體系：用優(yōu)秀文化武裝的人深入

25、基層傳授醫(yī)院感染管理文化理念和知識(shí)，讓每一位員工的思想和行為都統(tǒng)一到醫(yī)院感染管理規(guī)范要求中，構(gòu)建醫(yī)療安全環(huán)境與提升醫(yī)院感染管理執(zhí)行力。45 清潔手術(shù)與感染手術(shù)在同一手術(shù)間進(jìn)行，接臺(tái)間無(wú)消毒處理。感染手術(shù)術(shù)后未按消毒清洗再消毒或滅菌進(jìn)行。 供應(yīng)室消毒員未經(jīng)培訓(xùn)，無(wú)專(zhuān)人消毒，任由使用科室當(dāng)班護(hù)士或醫(yī)師自己消毒。無(wú)菌物品滅菌后包布潮濕，隨意放在消毒鍋旁積塵嚴(yán)重的舊桌子上。 打開(kāi)的無(wú)菌物品90%以上衛(wèi)生院使用時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌容器、濕化瓶等不知如何消毒。如何解決醫(yī)療成本核算與醫(yī)院感染控制措施落實(shí)之間的矛盾？46 紫外線燈質(zhì)量不合格（高朋生產(chǎn)），無(wú)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)機(jī)制。 調(diào)查3家口腔專(zhuān)科門(mén)診部高危醫(yī)療器械1

26、00%未用酶洗，隨機(jī)抽查多家已滅菌器械37件，器械隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性27件，陽(yáng)性率72.97%。發(fā)現(xiàn)口腔科擴(kuò)大針、拔髓針隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2件。47消毒劑選擇不當(dāng)消毒劑選擇不當(dāng)高危醫(yī)療用品滅菌用新潔爾滅（尤其是口腔器械浸泡）； 75%酒精放在洗臉盆內(nèi)當(dāng)外科手浸泡消毒用；手術(shù)室、產(chǎn)房用0.1%新潔爾滅浸泡手消毒；將0.5%碘伏稀釋5倍用作外科術(shù)前浸泡手消毒；48消毒劑應(yīng)用不合理，存在濫用現(xiàn)象消毒劑應(yīng)用不合理，存在濫用現(xiàn)象 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)有回答用2%戊二醛作眼科醫(yī)師術(shù)前手浸泡手消毒； 用0.25%碘伏做肌肉注射前皮膚消毒，并進(jìn)行脫碘； 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)用后的一次性注射器用2%戊二醛消毒（造成資源浪費(fèi)）； 49 發(fā)現(xiàn)

27、一家衛(wèi)生院用多酶洗液代替發(fā)現(xiàn)一家衛(wèi)生院用多酶洗液代替2%2%戊二醛作胃鏡及活檢鉗消毒與戊二醛作胃鏡及活檢鉗消毒與滅菌滅菌50消毒液配制紊亂消毒液配制紊亂 調(diào)查14家衛(wèi)生院均無(wú)劑制室，消毒劑由使用者隨意配制，沒(méi)有任何濃度監(jiān)測(cè)和微生物監(jiān)測(cè)制度； 2%戊二醛使用中無(wú)濃度監(jiān)測(cè)，基本根據(jù)理論要求2周更換一次，隨機(jī)抽查發(fā)現(xiàn)多家衛(wèi)生院2%戊二醛濃度不合格，有2家原液由于配制后放置時(shí)間過(guò)久濃度不合格； 有一家民營(yíng)醫(yī)院還將2%戊二醛當(dāng)20%來(lái)稀釋10倍用作門(mén)診小手術(shù)室手術(shù)器械滅菌。51存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題肛表與口表混浸泡在一起?？剖液认疽簼舛扔勺o(hù)工掌控；對(duì)不同物品消毒所需濃度概念模糊。（含氯、碘伏）消毒液更

28、換時(shí)間掌握不準(zhǔn)。（2%戊二醛、酒精、碘酒）52感染控制感染控制 加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的感染管理督查及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理/消毒、隔離知識(shí)培訓(xùn)迫在眉睫！53管理對(duì)策管理對(duì)策加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院感染管理分中心建設(shè)和管理力度；加強(qiáng)組織管理，建立規(guī)章制度（最好有行政干預(yù)）；強(qiáng)化醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；加大督查力度，依法進(jìn)行管理54抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用情況：無(wú)指征預(yù)防用藥（預(yù)防用藥過(guò)多）；預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；無(wú)指征聯(lián)合用藥；無(wú)指征使用三線高檔次藥物；標(biāo)本送檢率低；抗生素使用更換頻繁；藥商地下干擾？55住院病人抗生素使用情況住院病人抗生素使用情況_年份 調(diào)查 使用 使用率 預(yù)防 治療 人數(shù) 人數(shù) % 用藥 用

29、藥_05年 2722 2030 74.58 1316 714 1137 769 12406年 3163 2283 72.18 1458 825 1275 896 11207年 3436 2523 73.43 1509 1014 1427 1005 91合計(jì) 9321 6836 73.33 4283 2553 3839 2670 327_預(yù)防用藥占62.65%，治療用藥占37.34%。56 門(mén)診處方抗生素使用率門(mén)診處方抗生素使用率_單單 位位 調(diào)查數(shù)調(diào)查數(shù) 使用數(shù)使用數(shù) 使用率使用率% (占比占比) (占比占比) % % _市人民醫(yī)院市人民醫(yī)院 100 49 49.0 11(22.44)市二醫(yī)市

30、二醫(yī) 100 56 56.0 18 (32.14) 3(5.36%) 市五醫(yī)市五醫(yī) 100 58 58.0 6(10.34)合計(jì)合計(jì) 300 163 54.33 35(21.47) 3(1.84)_ （ 2007年年5月份月份市抗生素合理使用健康促進(jìn)項(xiàng)目）市抗生素合理使用健康促進(jìn)項(xiàng)目）57ICU常用抗生素應(yīng)用與病原菌變遷的相關(guān)性探討表1 常用抗生素應(yīng)用后相關(guān)耐藥菌株感染構(gòu)成比例抗生素 產(chǎn)生耐藥株 N 陰性菌比例% 陽(yáng)性菌比例% 真菌比例% 平均時(shí)間（D） 443 （N289） （N39） （N115）左氧氟沙星 5.65 65.6 8.1 26.3頭孢曲松 5.94 63.8 7.1 29.1

31、 亞胺培南 6.13 49.4 9.6 41.0美洛西林 6.13 89.7 1.7 8.6頭孢他啶 6.43 73.3 6.7 20.0頭孢哌酮/舒巴坦 7.85 54.2 20.8 25.0哌拉西林/他唑巴坦 8.28 54.2 16.6 29.2美洛培南 8.44 58.3 8.3 33.3頭孢米諾 9.87 66.7 12.2 21.1頭孢吡肟 10.33 62.5 4.2 33.3_經(jīng)SPSS10.0處理X2檢驗(yàn)結(jié)果，各組之間抗生素誘導(dǎo)相關(guān)陽(yáng)性耐藥菌株感染構(gòu)成比率檢測(cè)X2=28.13,故P0.01;因此認(rèn)為各組抗生素組間之間誘導(dǎo)耐藥陽(yáng)性菌株種類(lèi)構(gòu)成比例不同或不全相同,差別有高度顯著性

32、;而抗生素誘導(dǎo)真菌感染率經(jīng)精確X2檢驗(yàn)結(jié)果 X2=44.09,故P 0.01。因此認(rèn)為各組抗生素應(yīng)用組間誘導(dǎo)真菌感染率不同或不盡相同，差別有高度顯著性。提示“高檔次“抗生素在發(fā)揮強(qiáng)大抗菌效能的同時(shí)亦不可避免招來(lái)“附加損害“，使真菌感染率和陽(yáng)性菌感染率上升。58ICU常用抗生素應(yīng)用與病原菌變遷的相關(guān)性探討表2 常用抗生素和相關(guān)革蘭陰性菌培養(yǎng)結(jié)果前三位次菌株抗生素 革蘭陰性菌株 第一位次 第二位次 第三位次 （N289）頭孢他啶 洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食假單胞菌 肺炎克雷伯氏菌哌拉西林/他唑巴坦 洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮/舒巴坦 洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食假單胞菌 銅綠假單胞菌亞胺培南 洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食假單胞菌 銅綠假單胞菌頭孢曲松 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 大腸埃希菌頭孢米諾 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食假單胞菌頭孢吡肟 鮑曼不動(dòng)桿