胃癌護(hù)理案例分析

1、護(hù)理案例分析一、患者病情 床號：5 姓名：王慶來 性別：男 年齡：41歲 籍貫：江蘇 入院日期：2012-05-28 入院醫(yī)療診斷： 胃癌 主訴：上腹不適10余天 現(xiàn)病史：近10天來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)上腹飽脹，反酸，燒心，納差等不適，并有解黑便，量不多，伴頭昏乏力，無嘔血和腹痛，進(jìn)行性消瘦，無進(jìn)食梗阻，無低熱盜汗，而來我院就診，查胃鏡示：胃癌，胃潴留，收住入院進(jìn)一步診治，患者自起病以來，精神略差，胃納略差，小便如常。過去史(疾病史、用藥史、手術(shù)史、過敏史)： 患者平素健康狀況良好，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種

2、史按規(guī)定。家族遺傳史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)傳染病史者，否認(rèn)家族遺傳性病史。 日常生活規(guī)律及自理程度：1.       飲食情況：平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食宜清淡易消化2.       休息與睡眠情況：睡眠每日10小時3.       排泄情況：大便每日1次，尿量1500ml4.       日常活動與自理情況：平時活動良好，肢體活動自如，雙

3、下肢無水腫5.       嗜好：無飲酒吸煙嗜好 心理社會資料(包括心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、個人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等)： 感覺一般，缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心疾病是否惡化，與妻子孩子關(guān)系和諧。 二、身體評估(包括生命特征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性特征、?？魄闆r) T36.8 P72次/分 R16次/分 BP分130/80mmHg 身高176cm 體重70kg神志清，精神好，表情自然，面色萎黃，體位步態(tài)正常，體檢合作，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)呼吸音正常，未聞及鑼音

4、，心率72次/分，心律齊，無雜音，腹部檢查無異常。三、實驗室及其他診斷性檢查結(jié)果生化檢查：白蛋白58.6g/L 球蛋白21.6g/L 膽堿酯酶4297U/L U葡萄糖14.04mmol/L 免疫檢查正常，腫瘤指標(biāo)查癌胚抗原862.250ng/ml凝血功能示無異常血常規(guī)示白細(xì)胞3.7*10*9/L 血紅蛋白70g/L 紅細(xì)胞壓積19.8 平均血紅蛋白含量31.6Pg 全胸片及心電圖檢查無異常四、目前的主要治療方案(如飲食，靜脈用藥，口服，皮下注射，肌肉注射藥物，霧化治療等) 患者于2012-06-01行胃癌根治術(shù)，術(shù)后指導(dǎo)其進(jìn)清淡易消化飲食，多飲水，少量多餐，術(shù)后予以頭孢他啶，依替米星，中長鏈脂

5、肪乳，維生素C，維生素B6靜脈滴注，并于腸內(nèi)營養(yǎng)劑滴入五、主要護(hù)理問題1.       焦慮：與預(yù)感個體健康受到威脅，擔(dān)心是否有惡變2.       營養(yǎng)失調(diào)：與胃納差，胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)3.       潛在并發(fā)癥：與手術(shù)創(chuàng)傷大，生命體征的改變，管道有效能降低有關(guān)4.       疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.   

6、60;   知識缺乏：與對缺乏胃病知識有關(guān)六、主要護(hù)理措施(突出該患者護(hù)理的重點、個性化護(hù)理措施) 1.       心理護(hù)理，對胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息;要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.       關(guān)心體貼病人，解釋疼痛原因，了解疼痛的程度，忍受性，調(diào)整舒適

7、臥位，必要時給予止痛劑，并觀察止痛效果。3.       密切觀察患者的生命體征情況，必要時運用心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，建立靜脈輸液通道，備齊搶救藥物和器材，均處于備用狀態(tài)，以便急需。4.       保持各種管道的通暢，定時擠捏管道，妥善固定各種管道，講解各種管道的目的和重要性，及時傾倒引流袋液體，觀察引流液的顏色，量以及形狀，如有異常，及時匯報醫(yī)生，及時解決。做好會陰擦洗，防止泌尿道感染。5.       營養(yǎng)護(hù)理，

8、胃癌病人要加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，糾正負(fù)氮平衡，提高手術(shù)耐受力和術(shù)后恢復(fù)的效果。能進(jìn)食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮易消化。注意少量多餐，拔除胃管后當(dāng)日可進(jìn)少量飲水或者米湯，第2日可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，第3日可進(jìn)全量流質(zhì)飲食，若進(jìn)食后無不適癥狀，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-14日可進(jìn)軟食，少食牛奶豆?jié){之類產(chǎn)期食物，禁忌生，冷，硬和刺激性食物，開始每日5-6餐，以后逐步減少餐次數(shù)或增加進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。對于不能進(jìn)食或禁食病人，應(yīng)從靜脈補(bǔ)給足夠能量、氨基酸類、電解質(zhì)和維生素，必要時可實施全胃腸外營養(yǎng)。6.      

9、;   向患者講解有關(guān)胃病的病因及相關(guān)因素，告訴病人相關(guān)知識的重要性。護(hù)理操作：胃腸減壓，腸內(nèi)營養(yǎng)，保留導(dǎo)尿七.?？谱o(hù)理問題1.簡述胃手術(shù)后并發(fā)癥和處理？1.胃出血 胃大部切除術(shù)后，一般在24小時以內(nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過緊

10、，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。2.十二指腸殘端破裂 這是胃大部切除術(shù)畢羅式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約1015。多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術(shù)時過多松動十二指腸損傷漿肌層或血液循環(huán)；殘端縫合過緊，過稀或結(jié)扎過緊均能造成殘端愈合不良。輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后47天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁

11、樣液體，預(yù)防方法是：要妥善縫合十二 指腸殘端，殘端縫合有困難者，可插管至十二指腸腔內(nèi)作造瘺術(shù)，外復(fù)蓋大網(wǎng)膜。潰瘍病灶切除困難者，選擇病灶曠置胃大部切除術(shù)式，避免十二指腸殘端破裂。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)，在十二指腸殘端處放置雙腔套管持續(xù)負(fù)壓吸引，同時也要引流殘端周圍腹腔（圖252）。保護(hù)傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營養(yǎng)法或空腸造瘺高營養(yǎng)流食維持水、電解質(zhì)平衡和充足的營養(yǎng)。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。3.胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后57天，如在術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中

12、根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎。如發(fā)生較晚，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發(fā)生胃腸吻合外瘺。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。4.胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機(jī)會較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏式吻合，梗阻機(jī)會較多，現(xiàn)分述如下。（1）吻

13、合口梗阻 發(fā)生率約為15，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻多因手術(shù)時吻合口過小；或縫合時胃腸壁內(nèi)翻過多；吻合口粘膜炎癥水腫所致。前二種原因造成的梗阻多為持續(xù)性的不能自行好轉(zhuǎn)。需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合。粘膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時性的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療可自行癥狀消失。梗阻性質(zhì)一時不易確診，先采用非手術(shù)療法，暫時停止進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）輸入空腸袢梗阻 在畢羅氏式手術(shù)后，如輸入空腸袢在吻合處形成銳角或輸入空腸袢

14、過長發(fā)生屈折，使輸入空腸袢內(nèi)的膽汁，胰液、腸液等不易排出，將在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻（圖253A）。輸入空腸段內(nèi)液體潴留到一定量時，強(qiáng)烈的腸蠕動克服了一時性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內(nèi)，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療，行輸入和輸出空腸袢之間側(cè)側(cè)吻合術(shù)。如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低，食物逆流近端腸段內(nèi)（圖253B）。癥狀多為食后不久即嘔吐，嘔吐物即有食物也有膽汁。鋇餐檢查見大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對少

15、數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。多發(fā)生在結(jié)腸前近端空腸對胃小彎的術(shù)式，特別近端空腸過短，腸系膜牽拉過緊，形成一條索帶，壓迫近端空腸，使被壓迫的一段十二指腸和空腸成兩端閉合腸袢，且可影響腸壁的血運，而發(fā)生壞死或空孔（圖253C）。有時過長的輸入空腸袢，穿過空腸系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，也可發(fā)生絞窄（圖253D）。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療。（3）輸出空腸袢梗阻 輸出空腸袢梗阻多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或腸袢粘連成脫

16、角所致。在結(jié)腸后吻合時，橫結(jié)腸系膜的孔未固定在殘胃壁上，而困束著空腸造成梗阻。主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。5.胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。在畢羅氏式吻合法發(fā)生機(jī)會更多。根據(jù)癥狀在術(shù)后和進(jìn)食后發(fā)生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。一般認(rèn)為此二種表現(xiàn)不同，性質(zhì)各異的傾倒綜合癥，有時同時存在，致臨床表現(xiàn)混淆不清。其主要鑒別點如表所示。（1）早期傾倒綜合癥 表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。

17、上述癥狀經(jīng)平臥3045分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。關(guān)于這種癥狀發(fā)生原因尚不十分清楚，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為早期傾倒綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是大量高滲食物進(jìn)入空腸后，在短期內(nèi)可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。（2）晚期傾倒綜合癥 性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后23小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因由于食物過快地進(jìn)

18、入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱低血糖綜合癥。預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時胃切除不要過多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。6.吻合口潰瘍 吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為18。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。潰瘍發(fā)生的部位，最多是在接近吻合口的輸出空腸粘膜上（65），其次

19、是吻合口邊緣上（30），少數(shù)發(fā)生在吻合口輸入空腸粘膜上（5），而在胃側(cè)很少見。吻合口潰瘍的原因與原發(fā)潰瘍相似，約8090的吻合口潰瘍者仍在胃酸過高現(xiàn)象。癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預(yù)防顯得非常必要。預(yù)防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時胃切除要夠哆，應(yīng)爭取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法是再次行胃大部切除或同時作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。2.腸內(nèi)營養(yǎng)如何護(hù)理？1正確留置鼻腸管。鼻腸管柔軟易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道末端圓滑，可防止損傷胃腸道粘膜，并有多個側(cè)孔，避免發(fā)生管道阻塞，能夠滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。管長110 cm，置管于幽門遠(yuǎn)端，若能插至小腸起始部最好，可避免腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃潴留的發(fā)生，也不易發(fā)生因液體返流引起的嘔吐和誤吸，患者耐