靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南ppt課件

1、骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防指南深靜脈血栓構(gòu)成深靜脈血栓構(gòu)成 肺栓塞肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓構(gòu)成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個需求整體了解的概念一個需求整體了解的概念公用術(shù)語與定義公用術(shù)語與定義肺栓塞肺栓塞PE：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)妨礙的臨床和病理生理綜合

2、征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜妨礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥PTE：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能妨礙為主要臨床表動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能妨礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的型，通常所稱的PE即指即指PTE 。公用術(shù)語與定義公用術(shù)語與定義深靜脈血栓構(gòu)成深靜脈血栓構(gòu)成DV

3、T：是引起：是引起PTE的主要血栓來源，的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，零落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，零落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，其分支，PTE常為常為DVT的合并癥。的合并癥。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥VTE：由于：由于PTE與與DVT在發(fā)病機制上存在在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。公用術(shù)語與定義公用術(shù)語與定義經(jīng)濟(jì)艙綜合征經(jīng)濟(jì)艙綜合征economy class syndrome，ECS：是指：是指由于長時間空中飛行，靜坐

4、在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和和(或或)PTE，又稱為機艙性血栓構(gòu)成。長時間坐車又稱為機艙性血栓構(gòu)成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等火車、汽車、馬車等)游覽也可以引起游覽也可以引起DVT和和/或或PTE，所以廣義的，所以廣義的ECS又稱為游覽又稱為游覽者血栓構(gòu)成者血栓構(gòu)成 。流行病學(xué)流行病學(xué) 西方國家：西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。年發(fā)病率：年發(fā)病率：DVT 1.0 PTE 0.5發(fā)病率：男性女性

5、但在生育期婦女略高。發(fā)病率：男性女性但在生育期婦女略高。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE。病死率：僅次于冠心病和卒中。病死率：僅次于冠心病和卒中。急性急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死 亡的常亡的常 見緣由。見緣由。國內(nèi)對國內(nèi)對PE的警惕性不高的警惕性不高,正確診斷率低正確診斷率低,誤診率高。重癥住院患者病房誤診率高。重癥住院患者病房PE發(fā)病率到達(dá)發(fā)病率到達(dá)2545%。中國估算。中國估算PE發(fā)生人數(shù)約發(fā)生人數(shù)約120萬年。萬年。60.076.584.057.

6、011.36.02.719.1事件發(fā)生率事件發(fā)生率 %35.5普外手術(shù)普外手術(shù)THRTKR髖部骨折術(shù)髖部骨折術(shù)0.064.345.040.06.950.036.0 亞洲研討 西方研討手術(shù)后手術(shù)后DVTDVT的發(fā)生率的發(fā)生率040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后VTEVTE發(fā)生率較高發(fā)生率較高術(shù)式DVT (%)PE (%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9

7、-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn): 靜脈血栓栓塞VTE，venous thromboembolism的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2021; 133:381-453該人群處于該人群處于VTE極高危形狀極高危形狀 國外常規(guī)血栓預(yù)防國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年余年亞洲骨科大手術(shù)后亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率發(fā)病率u 02-0703-03 亞洲亞洲19個中心個中心407例患者例患者uTHR175例例43.0% u TKR例例33.4%u髖部骨折手術(shù)髖部骨折手術(shù)96例例23.6%u其中其中278例例

8、77.6%靜脈造影靜脈造影u 入選中心入選中心u 中國：北京協(xié)和中國：北京協(xié)和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中國臺灣中國臺灣u 韓國韓國 馬來西亞馬來西亞 菲律賓菲律賓 印尼印尼 泰國泰國u 結(jié)果結(jié)果 120例患者例患者43.2%發(fā)生發(fā)生DVTAIDA研討研討國內(nèi)國內(nèi)u 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率u LMWH預(yù)防組 11.8% (8/68)u 未預(yù)防組 30.8%(16/52)u 兩組發(fā)生率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)u 余楠生等報道u 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402)u 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 骨科大手術(shù)

9、患者包括髖、膝置換，髖部骨折骨科大手術(shù)患者包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)均為手術(shù)均為VTE極高危人群極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證明亞洲骨科大手術(shù)患者具有流行病學(xué)調(diào)查證明亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的很高的DVT 發(fā)生率發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT PTE定義與分型定義與分型1.PTE1.PTE：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)妨礙的臨：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)妨礙的臨床綜合征。床綜合征。2.2.肺堵塞：肺堵塞：PTEPTE發(fā)生肺出血或壞死者。發(fā)生肺出血或壞死者。3.3.大塊肺栓塞大塊肺栓塞massive PTEmassive PTE：栓塞：栓塞2

10、 2個肺葉或以上，或小于個肺葉或以上，或小于2 2個肺葉伴血壓下降者，個肺葉伴血壓下降者，SBPSBP90mmHg90mmHg或下降或下降40mmHg/15m40mmHg/15m以上以上3.3.非大塊肺栓塞非大塊肺栓塞non-MPTEnon-MPTE與次大塊肺栓塞與次大塊肺栓塞submassive submassive PTE PTE ：右室運動功能減退者。：右室運動功能減退者。4.4.肺動脈血栓構(gòu)成：肺動脈原位血栓構(gòu)成。肺動脈血栓構(gòu)成：肺動脈原位血栓構(gòu)成。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性急性PTEPTE呼吸困難：不明緣由呼吸困難：不明緣由胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咳嗽咯血咯血

11、暈厥暈厥其他：焦躁不安、焦慮其他：焦躁不安、焦慮輕重不一！輕重不一！無特異性！無特異性！癥癥 狀狀體體 征征發(fā)熱：多為低熱發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、呼吸急促、干濕啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心血管系統(tǒng)征象：心動過速、心律失常、心動過速、心律失常、肺動脈高壓、右心衰竭、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停低血壓、休克、心跳驟停肺栓塞臨床可能性肺栓塞臨床可能性( (低度低度2.0; 6.0)6.0)分值分值病人得分病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.03.0不能以其他疾

12、病解釋的呼吸困難不能以其他疾病解釋的呼吸困難(:Alternative diagnosis less likely than (:Alternative diagnosis less likely than PE)PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.51.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.51.5咯血咯血1.01.0惡性腫瘤惡性腫瘤1.01.0合計合計臨床可能性臨床可能性肺栓塞臨床能夠性測評表肺栓塞臨床能夠性測評表PTPD-Dimer特異性低，目前采用快速特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法。檢測方法

13、。Brown等一項薈萃分析結(jié)果提示：等一項薈萃分析結(jié)果提示：急性急性VTE臨床低度、中度能夠性患者臨床低度、中度能夠性患者D-Dimer500ng/ml,可根本排除可根本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出現(xiàn)出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少的概率僅略升高，沒有多少實踐的輔助診斷價值。實踐的輔助診斷價值。國內(nèi)有學(xué)者報告確診國內(nèi)有學(xué)者報告確診PTE的的30例病人，例病人， D-Dimer陽性率陽性率87%。假陽性：生理、病理情況。假陽性：生理、病理情況。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等?？梢苫颊呖梢苫颊?體征、心電圖、超聲心

14、動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝高度可疑即可抗凝 肺動脈加強肺動脈加強CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危險分層血壓、右心負(fù)荷、心肌酶危險分層血壓、右心負(fù)荷、心肌酶 高危高危 中危中危 低危低危 急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程院外抗凝院外抗凝溶栓溶栓溶栓溶栓抗凝抗凝骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者VTEVTE的危險分度的危險分度危險度危險度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45min 40歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45min 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45min 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45min 60歲 有

15、危險因素手術(shù)時間45min 4060歲 有危險因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時間45min 40歲 有多項危險因素VTE公認(rèn)危險要素1、高齡 7、止血帶2、創(chuàng)傷 8、全身麻醉3、VTE病史 9、惡性腫瘤4、肥胖 10、中心靜脈插管5、截癱 11、靜脈瓣功能妨礙6、制動 預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVTDVT構(gòu)成的措施構(gòu)成的措施 u 根本預(yù)防u 物理預(yù)防 u 藥物預(yù)防 根本預(yù)防措施根本預(yù)防措施u 手術(shù)操作輕巧 防止靜脈內(nèi)膜損傷u 規(guī)范下肢止血帶的運用u 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流妨礙 u常規(guī)靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； u

16、 術(shù)中和術(shù)后補液 多飲水 防止脫水u 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂u 根本預(yù)防措施是一切三項措施中最容易實現(xiàn)、本錢最低、性價比最高、副作用最少的，應(yīng)優(yōu)先貫徹執(zhí)行。物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 經(jīng)過物理的醫(yī)療行為協(xié)助患者改善靜脈血流，促進(jìn)下肢血流加速，減少血液滯留，從而到達(dá)預(yù)防VTE的目的。引薦與藥物結(jié)合運用，單獨運用物理預(yù)防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者，出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物結(jié)合運用，在實施前必需常規(guī)挑選忌諱癥。物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪GCS 間歇充氣加壓安裝間歇充氣加壓安裝IPC足底靜脈泵足底靜脈泵 VFP物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法u充血性心

17、衰充血性心衰 肺水腫肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢嚴(yán)重水腫u下肢深靜脈血栓癥下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞血栓性靜脈炎或肺栓塞u間歇充氣加壓安裝和梯度壓力彈力襪不適用于下肢部分情間歇充氣加壓安裝和梯度壓力彈力襪不適用于下肢部分情況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法u與藥物預(yù)防結(jié)合運用u運用前宜篩查忌諱u單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者u 風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用 藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法u 普通肝素普通肝素u 低

18、分子肝素低分子肝素LMWHLMWHu 維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑 華法林華法林u Xa Xa因子抑制劑因子抑制劑 間接間接 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉u 直接直接 利伐沙班利伐沙班普通肝素普通肝素治療窗窄 需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量 需監(jiān)測血小板計數(shù) 能夠會呵斥(HIT) 長期運用能夠會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素LMWHu 根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射運用方便u 嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 較平安u 普通無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑因子抑制劑治療窗寬治療窗寬 固定劑量固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測 可用于可用于HITHIT間接抑制劑間接抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 皮下注射皮下注射 較依諾肝素效好較依諾肝素

19、效好 平安性類似平安性類似直接抑制劑直接抑制劑 利伐沙班利伐沙班 運用方便運用方便 口服口服 較較LMWHLMWH效好效好 不添加出血風(fēng)險不添加出血風(fēng)險新型口服抗凝藥物利伐沙班新型口服抗凝藥物利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班口服口服注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005u經(jīng)過直接抑制Xa因子，抑制u 凝血酶的產(chǎn)生和血栓構(gòu)成u口服，一天一次u無需監(jiān)測u固定劑量NNONHOSClOO

20、ORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成凝血酶原凝血酶依諾肝素依諾肝素利伐沙班利伐沙班 10 mg odRECORD III期臨床研討期臨床研討: 研討設(shè)計研討設(shè)計必需行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后術(shù)后6868小時小時 第一天第一天雙盲雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30 bid; 240 od; 240 od; 2 40 od; 5 依諾肝素治療依諾肝素治療 (mg); (mg); 療程療程 ( (周周) )31482531 (中國:1612509 (中國:3254541隨機化的患者

21、隨機化的患者 利伐沙班治療利伐沙班治療療程療程 ( (周周) )THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 術(shù)后12-24 h; 隨后口服撫慰劑3周手術(shù)前晚手術(shù)前晚RECORD1, 2, and 3術(shù)后術(shù)后12122424小時小時RECORD4RECORD4RECORD2 & 3中國亞組結(jié)論總總VTE重大重大 VTE大出血事件大出血事件*RECORD2(N=325)94(p3.0INR(2.02.5) 3.0添加出血風(fēng)險添加出血風(fēng)險 易受藥物及食物影響易受藥物及食物影響藥物預(yù)防本卷須知藥物預(yù)防本卷須知u 留意藥物運用闡明、本卷須知和副作用u

22、 肝腎功能損害者u LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者u 椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi) 防止用抗凝藥物u 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛腰叢u 留意用藥 停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉/ /鎮(zhèn)痛的本卷須知鎮(zhèn)痛的本卷須知u阿司匹林 術(shù)前5天停用u華 法 林 防止硬膜外麻醉u 或末次給藥48hr后拔管uL M W H 末次給藥18hr后拔管u肝 素 末次給藥812hr后拔管u磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用藥物預(yù)防忌諱證藥物預(yù)防忌諱證u 近期活動性出血及凝血妨礙u 骨筋膜室綜合征u 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷u 血小板低于20109/Lu 肝素誘發(fā)血小板減少癥HITu 禁用肝素和LMWHu孕婦禁

23、用華法林藥物預(yù)防忌諱證藥物預(yù)防忌諱證u 既往顱內(nèi)出血u 既往胃腸道出血u 急性顱內(nèi)損害/腫物u 血小板低于100109/Lu 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝能夠眼內(nèi)出血骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVTDVT詳細(xì)預(yù)防方案詳細(xì)預(yù)防方案u 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THRTHRu 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKRTKRu 髖部周圍骨折手術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)u 根本預(yù)防根本預(yù)防 + + 物理預(yù)防物理預(yù)防 + + 藥物預(yù)防藥物預(yù)防THR及及TKR后的藥物預(yù)防后的藥物預(yù)防u LMWHu 術(shù)前12hr內(nèi)不再運用 u 術(shù)后1224hr硬膜外管拔除后24hr常規(guī)劑量 u 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量u 華法林u 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開場運用 監(jiān)測INR(2.02.5) 3.0u磺達(dá)肝癸鈉u2.5mg 皮下注射 u術(shù)后624hr硬膜外管拔除后2-4h開場u利伐沙班u10mg 口服 1次/日 u術(shù)后610h開場硬膜外管拔除后610開場Xa因子抑制劑因子抑制劑 THR及及TKR后的藥物預(yù)防后的藥物預(yù)防u不建議單獨運用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐u不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTEu高出血風(fēng)險患者 建議物理預(yù)防 風(fēng)險下降后采用藥物結(jié)合預(yù)防本卷須知本卷須知髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷