風(fēng)濕病和妊娠教學(xué)文案

1、風(fēng)濕病和妊娠 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 抗磷脂綜合征（APS）系統(tǒng)性紅斑狼瘡和妊娠系統(tǒng)性紅斑狼瘡和妊娠SLE是一種多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，女性發(fā)病率幾乎為男性的10倍，且多為育齡期女性，SLE與妊娠相互影響。SLE影響妊娠。 異常妊娠比例明顯升高：妊娠失敗、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯以及子癇與先兆子癇。妊娠影響SLE病情。 半數(shù)SLE患者妊娠期病情復(fù)發(fā)加重，部分患者為妊娠期初發(fā)。妊娠期處于SLE疾病活動(dòng)的患者死胎與過(guò)早產(chǎn)發(fā)生率較病情穩(wěn)定的患者高3倍，晚期早產(chǎn)與新生兒低體重發(fā)生率高2倍。妊娠前3個(gè)月出現(xiàn)腎臟及血液系統(tǒng)損害是發(fā)生不良妊娠的高危因素。 SLE并非并非妊娠

2、妊娠生育生育的禁忌的禁忌！選擇時(shí)機(jī)選擇時(shí)機(jī)一般認(rèn)為同時(shí)滿足以下條件患者可考慮妊娠: (1) 病情穩(wěn)定至少3 個(gè)月，最好1年以上，無(wú)重要臟器損害 (2) 停用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑至少6個(gè)月 (3) 服用的糖皮質(zhì)激素用量低于10-15mg相當(dāng)劑量潑尼松。 對(duì)于未滿足上述條件的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)采取避孕措施的重要性。避免意外妊娠。注重監(jiān)測(cè)注重監(jiān)測(cè) 妊娠期患者應(yīng)在產(chǎn)科及風(fēng)濕科醫(yī)師監(jiān)測(cè)下密切隨訪。 建議在妊娠前20周，每4周一次隨訪，20-28周每2周一次隨訪，28周后每周一次隨訪。 隨訪內(nèi)容包括仔細(xì)問(wèn)診查體有無(wú)新發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，進(jìn)行血尿常規(guī)，補(bǔ)體水平檢測(cè)。 如果妊娠期出現(xiàn)病情活動(dòng)應(yīng)根據(jù)活動(dòng)情

3、況及胎齡決定治療方案。 潑尼松及甲強(qiáng)龍經(jīng)過(guò)胎盤屏障時(shí)會(huì)滅活，可作為首選#但含氟激素，包括地塞米松及倍他米松可透過(guò)胎盤屏障，影響胎兒，不宜選用。如果是在妊娠后期，可選用地塞米松有利于促進(jìn)胎肺成熟。 在過(guò)去15年眾多研究發(fā)現(xiàn)，羥氯喹的使用未增加SLE患者異常妊娠比例及胎兒異常，故認(rèn)為SLE患者妊娠期使用羥氯喹是安全的。羥氯喹已成為與潑尼松同等重要的可用于妊娠期維持治療，避免疾病復(fù)發(fā)加重的關(guān)鍵藥物。關(guān)注新生兒狼瘡關(guān)注新生兒狼瘡 SLE患者妊娠還需關(guān)注的另一個(gè)問(wèn)題是新生兒狼瘡。 新生兒狼瘡可表現(xiàn)為面部蝶形紅斑，血液系統(tǒng)異常及心臟傳導(dǎo)阻滯。 發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是由于母親體內(nèi)抗SSA抗體或抗SSB抗體通過(guò)胎

4、盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致的系統(tǒng)損害。 在妊娠16-24周進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常以及監(jiān)測(cè)PR間隔有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和妊娠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和妊娠 RA與妊娠的關(guān)系，不同于SLE患者妊娠期可能出現(xiàn)疾病加重的情況。1938年就觀察到部分，RA患者在妊娠期間病情改善，甚至出現(xiàn)緩解的現(xiàn)象。 在妊娠期，大約RA患者出現(xiàn)臨床癥狀緩解，緩解開始于妊娠最初的3-6個(gè)月。 妊娠對(duì)于病情的緩解作用甚至強(qiáng)于一些藥物。 90妊娠期間病情緩解的患者分娩后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)與哺乳和恢復(fù)月經(jīng)無(wú)關(guān)，多數(shù)同時(shí)伴隨有類風(fēng)濕因子效價(jià)升高。 妊娠可以影響RA病情的活動(dòng)度，但是不能夠改變疾病的進(jìn)程。 發(fā)

5、病率方面的研究表明在妊娠前3個(gè)月及分娩后發(fā)生RA的危險(xiǎn)性增加。多產(chǎn)可能成為疾病嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素。生育3次以上的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重RA的危險(xiǎn)性增加近5倍。 妊娠期間病情改善的確切機(jī)制尚不明確。最容易聯(lián)想到的因素是激素水平改變。妊娠期間糖皮質(zhì)激素、雌二醇、黃體酮均增高，其中糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)抑制IL-1、IL-6、TNF-等細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎及免疫抑制等發(fā)揮緩解關(guān)節(jié)炎癥的作用。但妊娠期間增高的雌二醇和黃體酮是否也與病情緩解相關(guān)尚缺乏依據(jù)。 妊娠期RA患者病情緩解的機(jī)制還包括妊娠期婦女免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為向TH2的偏移，從而抑制了以TH1為主的RA自身免疫應(yīng)答。關(guān)節(jié)區(qū)致炎因子可以被抑制或下調(diào)，從而使病情緩解。

6、RA對(duì)妊娠的影響包括兩方面，一方面來(lái)自于疾病本身，另一方面來(lái)自于治療藥物。 目前尚無(wú)研究表明RA患者疾病本身對(duì)受孕率有影響。 RA疾病本身對(duì)妊娠期及分娩的影響方面，2002年美國(guó)35個(gè)州的RA合并妊娠的分析提示妊娠合并RA的患者在平均住院日、合并妊娠高血壓、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、被迫行剖宮產(chǎn)術(shù)等方面比例較正常對(duì)照較組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同年另一個(gè)研究RA患者妊娠并未增加胎兒畸形率及流產(chǎn)率，但早產(chǎn)、先兆子癇、低體重兒比例增加，新生兒住院時(shí)間較長(zhǎng)。 因此對(duì)妊娠合并RA的患者要注意做好胎兒生長(zhǎng)情況的監(jiān)測(cè)，預(yù)防母親的高血壓及早產(chǎn)。APS和妊娠和妊娠 APS是一種以血小板減少、血栓形成、異常妊娠及抗

7、磷脂抗體陽(yáng)性為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。 包括原發(fā)性及繼發(fā)性，常見(jiàn)繼發(fā)于SLE。 抗磷脂抗體的存在可在任何階段導(dǎo)致妊娠失敗。如妊娠10周及以內(nèi)不明原因的出現(xiàn)胎兒死亡，妊娠34周或以內(nèi)因嚴(yán)重子癇或先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(chǎn)，或三次及以上不明原因的連續(xù)自發(fā)流產(chǎn)等。 患者導(dǎo)致異常妊娠發(fā)生的機(jī)制可能包括抗磷脂抗體造成的高凝狀態(tài)使胎盤血栓形成以及補(bǔ)體激活。 患者妊娠管理是風(fēng)濕?？漆t(yī)師的一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)嚴(yán)格掌控風(fēng)險(xiǎn)，正確評(píng)估以指導(dǎo)患者選擇合適時(shí)機(jī)計(jì)劃妊娠。 以下措施有助于防止病態(tài)妊娠的發(fā)生: 如果患者既往無(wú)異常妊娠或血栓史，建議妊娠后服用小劑量阿司匹林 既往有血栓病史者，妊娠前期應(yīng)用華法林抗凝，妊娠后期

8、改用肝素治療至分娩 既往有異常妊娠史患者妊娠期建議阿司匹林聯(lián)合肝素治療其他風(fēng)濕病和妊娠其他風(fēng)濕病和妊娠 除上述SLE、RS以及與妊娠關(guān)系密切的APS外，常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病還包括干燥綜合征、炎性肌病、硬皮病、系統(tǒng)性血管炎及脊柱關(guān)節(jié)病等，目前認(rèn)為這些患者的生育能力一般不會(huì)受疾病影響。但臨床醫(yī)師應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)治療用藥可能造成異常妊娠，所有患者均應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下計(jì)劃妊娠，特別是處于疾病活動(dòng)期，患者應(yīng)避免意外妊娠。治療用藥治療用藥 風(fēng)濕性疾病合并妊娠的治療具有挑戰(zhàn)性，一方面希望對(duì)控制母親病情有最大益處，另一方面希望對(duì)胎兒產(chǎn)生最少的危害。 風(fēng)濕性疾病常用治療藥物主要包括非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和

9、生物制劑四大類。 根據(jù)FDA分類，非甾類藥物多為C級(jí)，可能使流產(chǎn)、胎兒心臟缺陷及唇腭裂發(fā)生率增加，建議避免使用。所有非甾類藥物在妊娠最后3個(gè)月為D級(jí)，不能使用。 糖皮質(zhì)激素方面，潑尼松及甲潑尼龍為B級(jí)，可透過(guò)胎盤屏障，但胎盤產(chǎn)生的11-脫氫酶可使其滅活，建議小劑量應(yīng)用時(shí)是安全的。地塞米松可通過(guò)胎盤屏障而不能被11-脫氫酶滅活，屬于C級(jí)，但可用于促進(jìn)胎肺成熟。 糖皮質(zhì)激素對(duì)母體的影響是可以加重妊娠高血壓和糖尿病，促使胎膜早破。對(duì)胎兒的影響可能有宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 免疫抑制劑中，甲氨蝶呤及來(lái)氟米特為X級(jí)，妊娠期禁用，可導(dǎo)致母體流產(chǎn)和胎兒上額裂、腦積水等異常。 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、金制劑以及青霉胺均為D

10、級(jí)，F(xiàn)DA建議妊娠前3個(gè)月停用環(huán)磷酰胺，而硫唑嘌呤經(jīng)醫(yī)師權(quán)衡利大于弊后可以考慮應(yīng)用。 羥氯喹為C級(jí)，F(xiàn)DA建議為妊娠期首選用藥。 環(huán)孢素為C級(jí)，無(wú)研究證實(shí)增加畸形，可考慮使用。 柳氮磺吡啶為B級(jí)，有2份研究提示可能增加畸形，其他研究則無(wú)影響，因此理論上在妊娠前及妊娠期是安全的，建議用藥時(shí)同時(shí)補(bǔ)充葉酸及維生素。 生物制劑方面，最常用的TNF-拮抗劑。依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木均歸為FDA中B級(jí)藥物。依那西普、英夫利昔單抗的動(dòng)物研究均未發(fā)現(xiàn)母體毒性、胚胎毒性及致畸性。阿達(dá)木由于缺乏相關(guān)動(dòng)物模型，尚無(wú)研究資料。 國(guó)外多數(shù)觀察性研究表明，妊娠患者接受TNF-拮抗劑后，其正常分娩率、流產(chǎn)率與普通婦女基本一致，但分娩低體重兒、早產(chǎn)兒的概率較普通婦女稍高。因此，對(duì)于妊娠前、妊娠期間、妊娠后立即使用TNF-拮抗劑是否絕對(duì)安全，還有待進(jìn)行隊(duì)列研究積累更多的臨床資料。 2010年6月我國(guó)提出的依那西普治療RA和強(qiáng)直性脊柱炎的專家建議是正在使用依那西普的女性患者應(yīng)避孕，也不宜哺乳，準(zhǔn)備懷孕者應(yīng)至少停用5個(gè)半衰期.意外懷