呼吸衰竭護(hù)理新進(jìn)展---文本資料

1、呼吸衰竭護(hù)理新進(jìn)展教學(xué)目標(biāo) 了解呼吸衰竭的病因、誘因 了解呼吸衰竭的分類 熟悉呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 熟悉呼吸衰竭的診斷及治療要點(diǎn) 掌握呼吸衰竭氧療原則 掌握呼吸衰竭常用護(hù)理診斷及措施 呼吸衰竭（respiratory failure ）是指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床癥狀的綜合癥動(dòng)脈血?dú)夥治鰲l件：海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 8kPa（60mmHg）伴或不伴動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）6.67kPa （50mmHg ）病因氣道阻塞性病變：如慢阻肺、重

2、癥哮喘肺組織病變：嚴(yán)重肺結(jié)核、肺水腫等肺血管疾?。悍嗡ㄈ刃乩c胸膜病變：胸外傷、胸廓畸形神經(jīng)肌肉病變：腦血管意外、重癥肌無力發(fā)病機(jī)制肺通氣不足: 阻塞和限制性通氣障礙均可使有效通氣量降低彌散障礙 :與肺泡面積、肺毛細(xì)血管通透性、壓力差、氣體的彌散力等有關(guān)通氣/血流比例失調(diào)：正常=0.8, 0.8即無效腔通氣；0.8即生理性動(dòng)靜脈分流缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響大腦皮層對缺氧最為敏感，中斷氧氣供應(yīng)20秒 全身抽搐、深昏迷輕度 注意力不集中、智力減退、定向力障礙中、重度 煩躁不安、神志恍惚、譫妄、昏迷缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響呼吸系統(tǒng)影響缺 O2 通過頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受

3、器的反射作用刺激通氣CO2對呼吸中樞有很強(qiáng)的刺激作用，當(dāng)CO2濃度9 %時(shí)，通氣增加；當(dāng) 9%時(shí), 呼吸中樞由興奮轉(zhuǎn)為抑制，肺通氣量下降，呼吸只能靠缺O(jiān)2的刺激來維持呼吸缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響心血管系統(tǒng)影響缺 O2 心率及心搏出量增加、血壓升高、冠狀動(dòng)脈血流量增加，心率失常，嚴(yán)重時(shí)可致心室顫動(dòng)或心跳驟停CO2升高一一心率及心搏出量增加、血壓升高缺O(jiān)2和CO2潴留都會(huì)使肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)壓力，使右心負(fù)荷加重缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可抑制細(xì)胞能量代謝而主要依靠無氧代謝，其產(chǎn)物 丙酮、乳酸等大大 增加，引起代謝性酸中毒有機(jī)磷不能組成ATP而造成堆積，也加重

4、了代酸破壞了細(xì)胞離子泵和細(xì)胞離子交換功能，加劇了電解質(zhì)和酸堿失衡缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響PaCQ升高一一呼吸性酸中毒慢性呼衰的患者，由于其腎臟的調(diào)節(jié)，盡管 PaCO2很高，但PH值仍接近正常急性呼衰或慢性呼衰失代償期，則由于腎臟血管痙攣 腎血流家減少 尿量減少 出現(xiàn)呼吸性和代謝性同時(shí)存在的酸堿和電解質(zhì)失衡呼 吸 衰 竭 分 類 急性呼吸衰竭是指原來肺功能正常，由于突發(fā)原因如溺水、電擊、藥物中毒、ARDS?導(dǎo)致呼吸功能突然衰竭慢性呼吸衰竭指原有呼吸系統(tǒng)疾病，肺功能逐漸減退，有缺氧和二氧化碳潴留，但通過代償，患者可以從事日常生活，稱為代償性慢性呼吸衰竭當(dāng)并發(fā)呼吸道感染或其他原因使肺功能進(jìn)一步損

5、害，機(jī)體失去代償能力，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，則稱失代償性慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸急促、頻率加快、輔助呼吸肌活動(dòng)增加，出現(xiàn)三凹征。 慢性呼衰則表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2 麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)SaO2<90%時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)組 神經(jīng)精神癥狀急性呼衰：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐昏迷慢性呼衰：先興奮，后抑制如嗜睡、昏迷循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常、心臟驟停CO2潴留：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓增高，呼衰并肺心病時(shí)常有搏動(dòng)性

6、頭痛消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰時(shí)，可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時(shí)出現(xiàn)尿量減少，部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2V 8kPa(60mmHg)伴或不伴 PaCC2>6.67kPa (50mmHg)影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT等其他檢查 :血生化、血電介質(zhì)等 診斷要點(diǎn)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí)，PaO2<8kPa(60mmHg),伴或不伴 PaCC2>6.67kPa( 50mmHg)治療原則迅速糾正缺氧改善通氣治療酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂防治多器官功能受損治療原發(fā)病，消除誘因預(yù)防

7、和治療并發(fā)癥治療保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及異物：補(bǔ)充水分、有效咳嗽、排痰、胸部物理治療緩解支氣管痙攣:解痙劑祛痰劑，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素建立人工氣道:氣管插管或切開治療正確合理氧療氧療的直接作用是提高PaC2,改善組織缺氧，從而維持腦、心、腎等重要臟器的功能，同時(shí)， 減輕呼吸肌因代償缺氧過度工作的負(fù)擔(dān)。心臟負(fù)擔(dān)也將減輕，這是因缺氧致心動(dòng)過速和肺動(dòng)脈高壓可獲減緩之故氧療原則I型呼衰：高流量吸氧(> 35%)時(shí)間不宜過長II 型呼衰：采用持續(xù)低流量吸氧(<35%)鼻導(dǎo)管吸入氧濃度與流量關(guān)系實(shí)際吸入氧濃度= 21+4 X氧流量（適用于5L/min 以內(nèi)計(jì)算）例如：氧濃度為3 /mi

8、n,即吸入氣含氧 濃度為21+4X3 = 33% 常用的氧療方法1、鼻導(dǎo)管或鼻塞（ 1）單側(cè)鼻導(dǎo)管（ 2）雙側(cè)鼻插管2、簡易面罩3、氣管造口罩4、附儲(chǔ)袋面罩常用的氧療裝置有儲(chǔ)氣袋面罩重復(fù)與非重復(fù)呼吸面罩重復(fù)與非重復(fù)呼吸面罩區(qū)分部分重復(fù)呼吸面罩非重復(fù)呼吸面罩提高吸入氧濃度面罩與儲(chǔ)氣袋接單向閥面罩與儲(chǔ)氣袋相通降低吸入氧濃度 影響氧療效果的常見因素呼吸因素：肺的因素；呼吸中樞因素循環(huán)功能：循環(huán)功能障礙時(shí)，組織細(xì)胞獲得氧的能力明顯下降血紅蛋白含量和性質(zhì)：血紅蛋白含量明顯減少和變性時(shí)，氧療無法糾正氧運(yùn)輸障礙引起的缺氧解剖分流：心血管畸形造成的解剖學(xué)分流導(dǎo)致的缺氧無法被氧療糾正治療增加肺通氣量呼吸興奮劑：

9、可拉明、洛貝林通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，從而改善肺的通氣，前提是要保持的呼吸道通暢機(jī)械通氣：不能有效改善缺。2和CO2潴留時(shí)，需考慮進(jìn)行人工通氣機(jī)械人工通氣無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開治療抗感染呼吸道感染最常見院內(nèi)感染、院外感染經(jīng)驗(yàn)性治療：針對性治療最佳方案：培養(yǎng)藥敏治療糾正水電解質(zhì)酸堿失衡急性呼衰合并代謝性酸中毒及時(shí)糾正慢性呼衰合并呼吸性酸中毒改善通氣嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)平衡情況治療病因及對癥治療肺部嚴(yán)重感染積極抗感染羊水栓塞或死胎及早溶栓和手術(shù)重癥肌無力危象應(yīng)用膽堿酯酶拮抗劑肺水腫、心衰應(yīng)用利尿劑營養(yǎng)支持急性呼衰 高代謝，而慢性呼衰則為消耗性疾病呼衰營

10、養(yǎng)不良主要表現(xiàn)：1 、食欲下降；2、胃腸功能紊亂；3、餐中呼吸困難；4、體重下降；5、呼吸肌疲勞、萎縮，影響撤機(jī)預(yù)防原發(fā)病的防治加強(qiáng)鍛煉預(yù)防和控制感染呼吸衰竭的護(hù)理呼吸監(jiān)護(hù)氧療護(hù)理人工通氣護(hù)理心理護(hù)理營養(yǎng)支持生活護(hù)理舒適安靜的環(huán)境適宜的溫、濕度先進(jìn)的儀器設(shè)備技術(shù)全面的醫(yī)護(hù)組呼吸監(jiān)護(hù)1、保持呼吸道通暢2、合理氧療3、應(yīng)用呼吸興奮劑的觀察4、呼吸機(jī)的使用5、嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情神志、瞳孔血壓、心律、呼吸及血氧飽和度咖啡色胃液、柏油樣大便水腫、尿量心功能監(jiān)測持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)密切觀察心率、心律、血壓的變化，有無心律失常發(fā)生持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測CVP<0.588Kpa(6cmH2O宸示血容量不足，

11、可適當(dāng)加快輸液速度 ，CVP>1.4Kpa(15cmH2O提示循環(huán)負(fù)荷已近飽和，應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液應(yīng)用呼吸中樞興奮劑的觀察應(yīng)用興奮劑的先決條件是氣道必須通暢，否則肺泡通氣量得不到增加，反而增加呼吸功及耗氧量靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑時(shí)，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)心率加快、惡心、嘔吐、抽搐，應(yīng)立即減量或停藥無創(chuàng)性通氣無創(chuàng)通氣作為呼吸衰竭的患者機(jī)械通氣至完全自主呼吸之間的過渡措施，常用于間歇正壓通氣脫機(jī)和拔管以后1. 遵醫(yī)囑執(zhí)行，在飯后2 小時(shí)以上進(jìn)行2. 選擇 BIPAP 呼吸機(jī)，了解其工作原理和工作方式3. 選擇面罩(清醒合作時(shí)可用鼻罩)；合適型號，頭帶固定，墊圈充氣至沒

12、有漏氣鼻楔上墊凡士林紗護(hù)理要點(diǎn)4. 建立系統(tǒng)，檢測功能，調(diào)節(jié)參數(shù)5. 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測呼吸機(jī)性能6. 持續(xù)氣道濕化，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理人工氣道的固定氣道濕化氣囊管理氣道分泌物的松動(dòng)吸痰常用護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥重要器官缺氧性損傷給氧體位、休息與活動(dòng)促進(jìn)有效通氣用藥護(hù)理心理支持病情觀察搶救配合常用護(hù)理診斷及措施清理呼吸道無效合適的溫度（18 20）濕度（5060），并保持室內(nèi)空氣流通和清新予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持足夠的水分?jǐn)z入病情觀察：咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、質(zhì)、量，正確收集痰標(biāo)本及時(shí)送檢主要護(hù)理措施促進(jìn)有效排痰如霧化吸入深呼吸和有效咳嗽胸部扣擊體位引流機(jī)械吸痰用藥護(hù)理其他護(hù)理診斷及措施焦慮做好安慰和解釋工作自理缺陷協(xié)助生活護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)做好胃腸內(nèi)外的營養(yǎng)護(hù)理睡眠剝奪創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，幫助睡眠語言溝通障礙教會(huì)病人溝通的技巧有受傷的危險(xiǎn)加強(qiáng)觀察，適當(dāng)約束潛在并發(fā)癥預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：疾病發(fā)生的病因