家校聯(lián)系問卷調查表樣卷

1、家校聯(lián)系問卷調查表樣卷一、學生基本情況：姓名：性別： 出生年月：民族： 家庭住址： 常開通的電話： 指定接送人： 外地學生在本地的親戚及聯(lián)系電話： 二、學生身體狀況：身高:血型:視力：左有何需關注的健康要求（哮喘 癲癇口心律口肝臟口皮膚口過敏性疾病其他:對何種食物、藥物過敏:其它特殊說明:就讀小學:書寫情況:語言表達:內向型外向型三、學前教育情況:學科知識掌握情況:計算課學習現(xiàn)狀:學生特長、愛好:四、學生性格特點: 文靜好動口 獨處善于交往口 其它五、家庭教育背景:1、父親：職業(yè)學歷學歷母親：職業(yè)2、經常和孩子交流：是否口3、經常陪孩子出去旅游：是否口4、孩子對電腦游戲、電視迷戀程度:重 輕口

2、 一般5、孩子在家庭主要由誰帶養(yǎng)：父母 父母爺奶口其他6、家庭經常為孩子購書：是 否口7、家庭配有電腦：是口否口聯(lián)網：是口 否口六、家長教育期待:1希望能增加閱讀，并提高理解能力2、34、務必請家長認真填寫。中學 2015 年3月5日您的個人信息：1、您的姓名： 2、您的聯(lián)系電話： 3、您的孩子的姓名： 年級班以下問題涉及到您與孩子之間的一些情況，請選出符合您真實情況的答案：（請在相應選 項上打對勾）題號調查題目選項1您了解孩子在學校的表 現(xiàn)么？A、非常了解。能夠熟知孩子 在學校的學習及日常的行為 表現(xiàn)A、通過老師了解B、通過孩子的同學了解C、通過其它途徑了解B、基本了解。知道一些孩子在校的表

3、現(xiàn)但不全面、不具體C、不了解。不知道孩子在校的學習及其他情況2您的孩子和您交流在學 校的學習和生活狀況么？A、交流很好。孩子能夠把自己在校的表現(xiàn)詳盡的告訴自己。B、交流一般。孩子有時把自己在校的表現(xiàn)告訴自己。C、沒有交流。孩子基本上沒有把自己在學校的表現(xiàn)告訴自己。3您關注孩子在家的學習 情況么？A、非常關注。能夠為孩子學習創(chuàng)造較好的條件和環(huán)境。B、一般。有時能關注、了解孩子學習情況。C、較差?；旧喜魂P注孩子的在家學習狀況。4你對孩子的期望值如何？A、很高。希望孩子能夠出類拔萃，在各方都比較優(yōu)秀。B、一般。有期望但不咼，順其自然。C、沒有什么期望。一般不對孩子提什么要求。5您的孩子在家學習表現(xiàn)

4、如何？A、非常好。能夠自覺、合理地安排自己的學習，效率咼。B、一般。有時能在自覺或家長督促下安排自己的學習情況。C、較差。有時靠家長的督促勉強學習甚至不學。D、不了解自己孩子的狀況。6您指導過孩子學習么？A、經常。有時間和能力指導孩子、幫助孩子制定學習計劃， 配合老師檢查孩子的家庭作業(yè)。:B、偶爾。有時給予孩子一定的指導。C、沒有。A、沒有時間B、沒有這方面經驗C、根本不去過問7您希望和學校及老師交 流孩子學習和其它情況 么？A、非常愿意。A、一周聯(lián)系一次B、兩周聯(lián)系一次C、一個月聯(lián)系一次B、無所謂。交流也行，不交流也行。C、不愿意。8您希望通過何種方式與 老師交流？（請您根據自己 的實際認真選擇）A、到校問訪老師:B、手機聯(lián)系C、其他熟悉的人聯(lián)系D、網絡聯(lián)系-您的QQ: 您的郵箱：為了培養(yǎng)的孩子自主學習能力，提高孩子的學習