完整病歷-右股骨干骨折

1、入院記錄姓名：王智工作單位：性別：男性地址：XX市XX區(qū)XX路12號年齡：80歲入院時間：2016-11-2810： 00婚姻：已婚記錄時間：2016-11-2812： 00民族：漢族病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：-可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：王南139*主 訴：摔傷右大腿腫痛活動障礙2小時?，F(xiàn)病史：患者約于2小時前，在步行時不慎摔倒，當(dāng)即感右大腿疼痛劇烈，活動受限， 并見右大腿明顯畸形。當(dāng)時無昏迷，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無腹痛，無 大小便失禁等癥狀。傷后未做任何處理，遂由家急送來我院，門診行DR檢查提示“右股骨干骨折”，門診給予小夾板固定后，以“右股骨干骨折

2、”收入我科。既往史：否認高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史， 無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無暖氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史

3、。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道 流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個人史：原籍生長，生活條件可。否認去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認特殊毒物接觸 史；否認煙酒嗜好；否認冶游史。月經(jīng)史：無?；橛罚阂鸦橐延嗄?，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認家族性遺傳病史。否認家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：36.4 C,脈搏：88次/分，呼吸：20次/分,血壓：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚全身皮膚無黃染

4、，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透 明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。 鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無 出血及色素沉著。牙齦無出血

5、、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒， 無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分 性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結(jié) 節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約 80運動自如。胸壁無腫塊及血管擴 張。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸

6、膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè) 相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無 細震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常,如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2n22川43IV6V8聽診：心率88/min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第 5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊 痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常

7、，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及痿管，直腸指診無異常發(fā) 現(xiàn)。脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍?。四肢情況詳見?？魄闆r。神經(jīng)系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正 常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。專科情況 骨盆擠壓實驗及分離試驗陰性，右大腿明顯腫脹，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向 移位，遠端向內(nèi)、后方向移位，右下肢明顯縮短，右下肢未端，感覺、血運尚可。右髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)活動正常，無明顯壓痛。輔助檢查（2016-11-28 ; XX市人民醫(yī)院）右大腿正側(cè)位 DR:右股骨中段骨折。摘要患者男性， 80歲。因摔傷右大腿腫痛活動障礙 2小時入院。查體:骨盆擠壓實驗及分離試驗陰性，右大腿明顯腫脹，外翻畸形，近端向前、外及外