《全面控制血糖》ppt課件

1、全面控制血糖全面控制血糖盡早啟動胰島素治療盡早啟動胰島素治療病例引見病例引見血糖控制目的血糖控制目的ADA普通患者普通患者HbA1C7%, 在沒有明顯低血糖的個體，盡能夠使在沒有明顯低血糖的個體，盡能夠使A1C6%EASD & IDF 引薦目的引薦目的A1C6.5%2006 EASD & ADA 共識共識 將將A1C7% 作為作為2型糖尿病啟動治療或調整方型糖尿病啟動治療或調整方案的判別規(guī)范案的判別規(guī)范ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S15-34. IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 20

2、05. European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30.Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72IDF“治療達標，全球專家共識治療達標，全球專家共識強化控制血糖達標建議強化控制血糖達標建議將理想的血糖控制目的為將理想的血糖控制目的為HbA1c6.5% 無無法監(jiān)測法監(jiān)測HbA1c時，可用空腹血糖時，可用空腹血糖6.0mmol/L和餐后血糖和餐后血糖8.0mmol/L替代替代治療治療3個月后如病人達不到個月后如病人達不到HbA1C6.5%的目的目的，那么應思索結合治療的，那么應思索結合治療積極治療病人，

3、以期在積極治療病人，以期在6個月內到達將個月內到達將HbA1c控制到控制到9%，那么應立刻給，那么應立刻給予結合治療或注射胰島素予結合治療或注射胰島素 2 2型糖尿病控制目的中國型糖尿病控制目的中國理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性男性女性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0最大限制地最

4、大限制地維護和恢復維護和恢復細胞功能細胞功能最大限制地最大限制地減少低血糖危險減少低血糖危險最大比率的糖尿病患者最大比率的糖尿病患者血糖全面、長期達標血糖全面、長期達標2 2型糖尿病藥物治療戰(zhàn)略型糖尿病藥物治療戰(zhàn)略糖尿病藥物治療理念糖尿病藥物治療理念綜合干涉，全面達標綜合干涉，全面達標盡早、盡速、全面、全方位、穩(wěn)定、全療程、盡早、盡速、全面、全方位、穩(wěn)定、全療程、長期平安血糖達標長期平安血糖達標維護維護細胞，延緩細胞，延緩細胞衰竭速度細胞衰竭速度防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥采用符合生理性胰島素分泌方式的治療手段采用符合生理性胰島素分泌方式的治療手段7698HbA1c (%)10OAD 單藥治療單藥治療

5、飲食飲食OAD 結合治療結合治療OAD + 根底胰島素根底胰島素保守的血糖治療方案保守的血糖治療方案: : 傳統(tǒng)的逐漸的治療措施傳統(tǒng)的逐漸的治療措施OAD 單藥治療加量單藥治療加量糖尿病病程糖尿病病程 OAD + 每天多次胰島素治療每天多次胰島素治療目的目的 HbA1cOAD + 根底胰島素根底胰島素OAD + 每天多次胰島素每天多次胰島素飲食飲食OAD 單藥治療單藥治療OAD 結合治療結合治療積極的血糖控制積極的血糖控制: :早期結合治療早期結合治療OADs 加量加量糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c (%)10是是加用磺脲類藥物加用磺脲類藥物診診 斷斷生活方式干涉生活方式干涉+二甲雙胍

6、二甲雙胍HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是加用根底胰島素加用根底胰島素加用磺脲類藥物加用磺脲類藥物加用格列酮類藥物加用格列酮類藥物HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是否否是是否否強化胰島素治療強化胰島素治療加用格列酮類藥物加用格列酮類藥物加用根底胰島素加用根底胰島素HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是否否是是加用根底或強化胰島素治療加用根底或強化胰島素治療強化胰島素治療強化胰島素治療+二甲雙胍二甲雙胍+/-格列酮類藥物格列酮類藥物2006 ADA/EASD2006 ADA/EASD專家

7、共識專家共識100200300正常正常A1C 5%血漿葡萄糖血漿葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800Time of Day僅糾正根底血糖僅糾正根底血糖: A1C 7%治療前治療前: A1C 9%根底根底+PPG: A1C 6%Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.全面控制血糖全面控制血糖糾正根底和餐后高血糖糾正根底和餐后高血糖根據不同的病理生理學特點進展個體化治療根據不同的病理生理學特點進展個體化治療結合治療結合治療合理選擇運用合理選擇運用胰島素增敏劑胰島素增敏劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑二甲雙胍二甲

8、雙胍-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素及其類似物胰島素及其類似物2型糖尿病的藥物治療型糖尿病的藥物治療口服降血糖藥的治療作用口服降血糖藥的治療作用高血糖高血糖雙胍類雙胍類(噻唑烷二酮噻唑烷二酮)噻唑烷二酮噻唑烷二酮(雙胍類雙胍類)a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類葡萄糖吸收葡萄糖吸收外周外周葡萄糖攝取葡萄糖攝取胰島素胰島素分泌分泌肝糖原肝糖原輸出輸出 胰島素的開展史胰島素的開展史19201930 1940195019601970198020001923 動物胰島素動物胰島素 1973 單組分胰島素 1987 人胰島素1996 胰島素類似物胰島素類似物1938 NPH ins

9、ulin 1953 長效胰島素正常胰島素生物活性正常胰島素生物活性碳水化合物碳水化合物 肝糖產生肝糖產生、糖利用、糖利用、糖原合成糖原合成脂脂 質質脂解作用脂解作用、 FFA 、甘油三脂甘油三脂、HDL-C、 TG蛋白質蛋白質載脂蛋白分解載脂蛋白分解、糖異生糖異生、氨基酸、氨基酸、蛋白質合成蛋白質合成嘌嘌 呤呤尿酸清除率尿酸清除率、尿酸生成、尿酸生成胰島素的代謝作用胰島素的代謝作用胰島素的非代謝作用胰島素的非代謝作用正常胰島素生物活性正常胰島素生物活性血管舒張血管舒張NO釋放釋放、eNOS表達表達血小板抑制血小板抑制血小板血小板NO釋放釋放、cAMP 抗炎作用抗炎作用NFB、IB、MCP 、I

10、CAM1 、CRP 抗栓作用抗栓作用TF抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化ApoE/IRS-2/IRS-1 纖溶活性增強纖溶活性增強PAI-1 抗氧化抗氧化ROS 生成生成保護心臟保護心臟抗心肌細胞凋亡抗心肌細胞凋亡2 2型糖尿病胰島素治療的積極作用型糖尿病胰島素治療的積極作用補充或矯正內源性胰島素的缺乏補充或矯正內源性胰島素的缺乏減少或防止口服降糖藥物的不良反響或缺陷減少或防止口服降糖藥物的不良反響或缺陷改善內源性胰島素分泌改善內源性胰島素分泌改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性抑制夜間過多的肝臟葡萄糖輸出抑制夜間過多的肝臟葡萄糖輸出降低進餐后的血糖降低進餐后的血糖降低葡萄糖對降低葡萄糖對-細胞的毒性

11、作用細胞的毒性作用延緩糖尿病的進程，防治糖尿病并發(fā)癥延緩糖尿病的進程，防治糖尿病并發(fā)癥2 2型糖尿病胰島素治療順應證型糖尿病胰島素治療順應證飲食、運動和飲食、運動和OHAOHA治療控制不佳包括治療控制不佳包括OHAOHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效原發(fā)失效和繼發(fā)失效急性并發(fā)癥如急性并發(fā)癥如DKADKA、高滲性昏迷等、高滲性昏迷等應激如嚴重感染、手術、外傷等應激如嚴重感染、手術、外傷等妊娠期妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠期妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠存在嚴重心、腦、腎、神經慢性并發(fā)癥存在嚴重心、腦、腎、神經慢性并發(fā)癥有嚴重肝腎功能異常、慢性耗費疾病等有嚴重肝腎功能異常、慢性耗費疾病等明顯消瘦難以分型者明顯消

12、瘦難以分型者全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病 人胰島素的局限性人胰島素的局限性吸收緩慢吸收緩慢較長的作用時間較長的作用時間 注射時間依從性差注射時間依從性差餐后血糖控制不佳餐后血糖控制不佳添加低血糖的危險添加低血糖的危險人普通胰島素的缺陷人普通胰島素的缺陷 達峰時間慢：與血糖達峰不同步達峰時間慢：與血糖達峰不同步 餐后餐后2小時高血糖小時高血糖 作用時間長：下餐前低血糖作用時間長：下餐前低血糖 加餐：加餐： 加餐使體重添加加餐使體重添加 依從性差：注射和進餐時間不方便，依從性差：注射和進餐時間不方便，生活受影響生活受影響皮下組織皮下組織Mol/l分散分散毛細血管膜毛細血

13、管膜103104105108Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923六聚體六聚體雙體雙體單體單體胰島素皮下注射后的解聚胰島素皮下注射后的解聚胰島素類似物和人胰島素比較胰島素類似物和人胰島素比較 餐后血糖明顯下降餐后血糖明顯下降 低血糖事件減少低血糖事件減少 運用更靈敏、更方便運用更靈敏、更方便 所需劑量減少所需劑量減少 速效胰島素類似物的優(yōu)點速效胰島素類似物的優(yōu)點優(yōu)點優(yōu)點起效快，達峰快，更符合生理需求起效快，達峰快，更符合生理需求抑制了胰島素的缺陷低血糖、抑制了胰島素的缺陷低血糖、 加餐、加餐、注射和進食固定等注射和進食固定等

14、能夠運用劑量更合理能夠運用劑量更合理 優(yōu)泌樂超短效胰島素類似物 通用名通用名: 重組賴脯胰島素注射液重組賴脯胰島素注射液 構造：人胰島素構造：人胰島素B鏈第鏈第28位脯氨酸與第位脯氨酸與第29位位賴氨酸互換位置賴氨酸互換位置優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂2525與優(yōu)泌林與優(yōu)泌林70/3070/30比較比較預混預混賴脯胰島素賴脯胰島素25預混預混人胰島素人胰島素70/30起效時間起效時間15分鐘分鐘30分鐘分鐘達峰時間達峰時間1.53小時小時2-12小時小時作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間16-24小時小時14-24小時小時胰島素初始劑量確實定與分配胰島素初始劑量確實定與分配 0.30.6 單位單位/公斤體重，普通每日公

15、斤體重，普通每日2024 u開開場場 兩餐前劑量分配比例兩餐前劑量分配比例 早餐前：晚餐前早餐前：晚餐前3：2或或1 ：1 三餐前劑量分配比例三餐前劑量分配比例 早餐前：晚餐前：午餐前早餐前：晚餐前：午餐前4：2：3 睡前睡前NPH起始劑量起始劑量68 u，占全日總量，占全日總量20%以以內，普通不超越內，普通不超越20 u 初始劑量宜小，根據詳細病情估計，個體化初始劑量宜小，根據詳細病情估計，個體化胰島素治療方案胰島素治療方案 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 L L N N N N 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) R 30R(50R)

16、R R R R R 30R(50R) R R R N R R R L R+L R R胰島素治療方案調整胰島素治療方案調整 主要根據血糖監(jiān)測：普通為空腹及三餐后主要根據血糖監(jiān)測：普通為空腹及三餐后2 2小時，小時，必要時監(jiān)測其他時間點必要時監(jiān)測其他時間點 監(jiān)測頻率：監(jiān)測頻率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 調整頻率：酌情調整頻率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 調整幅度：每次調整調整幅度：每次調整2 28u 8u ，全日調整，全日調整20u20u 減量幅度減量幅度 9%，那么應立刻給予結合治療，那么應立刻給予結合治療或注射胰島素或注射胰

17、島素中國中國新診斷患者血糖顯著增高，新診斷患者并與新診斷患者血糖顯著增高，新診斷患者并與1型糖尿病鑒別困難者，應將胰島素作為一線型糖尿病鑒別困難者，應將胰島素作為一線治療治療新診斷患者血糖顯著增高，胰島素程度低，應新診斷患者血糖顯著增高，胰島素程度低，應思索高血糖導致的胰島素分泌妨礙思索高血糖導致的胰島素分泌妨礙胰島素治療糾正高血糖毒性，胰島素分泌恢復胰島素治療糾正高血糖毒性，胰島素分泌恢復正常正常病病 例例 2 2 男，男，52歲，歲，2型糖尿病史型糖尿病史5年，不斷用口年，不斷用口服降糖治療。近服降糖治療。近1年來血糖控制差，體重年來血糖控制差，體重明顯減輕，體重由明顯減輕，體重由74kg

18、降至降至62kg，身高，身高178cm，BMI：19.6 kg/m2 。查空腹血糖。查空腹血糖13.3，HbA1c 8.2% 目前治療目前治療 優(yōu)降糖優(yōu)降糖5mg tid，阿卡波糖，阿卡波糖50mg tid， 二甲雙胍二甲雙胍0.5g tidFBG早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后12.914.612.813.9指血血糖指血血糖mmol/Lmmol/L監(jiān)測監(jiān)測0 3060 120180Glu13.317.419.621.214.5Ins7.916.822.520.715.6OGTTOGTT和胰島素釋放實驗和胰島素釋放實驗病例特點病例特點 中年，中年， 2型糖尿病史型糖尿病史5年年 口服降血糖藥物治療，血糖控制差，口服降血糖藥物治療，血糖控制差，HbA1c 8.2% 體重減輕明顯體重減輕明顯 胰島功能提示胰島素分泌缺乏胰島功能提示胰島素分泌缺乏 根據國際共識和中國根據國際共識和中國2型糖尿病防治指型糖尿病防治指南，選擇胰島素治療南，選擇胰島素治療治療方案治療方案 優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25 起始劑量：起始劑量：0.562=31u/d 早餐前早餐前18