糖尿病足病_臨床路徑

1、糖尿病足病臨床路徑（ 2016 年版）一、糖尿病足病標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。適用對(duì)象：第一診斷為糖尿病足病(ICD. 10:E14. 601)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)糖尿病足國(guó)際臨床指南(國(guó)際糖尿病足工作組，2003 年、 2011 年 )、臨床治療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年 )、臨床技術(shù)操作規(guī)范一內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009 年)、糖尿病足感染診斷和治療的臨床實(shí)用指南(美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)，2012年 )、糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn) (2012) 版 (美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2015) 。(1) 有糖尿病病史；(2) 具備糖尿病足病

2、的特點(diǎn)：既往有潰瘍、截肢、持續(xù)治療等病史 (包括血管重建 )：下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常：不同程度的周圍血管病變；足部感染、潰瘍和(或 )深層組織壞。破感染的診斷應(yīng)根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不僅僅依靠培養(yǎng)的結(jié)果。應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評(píng)價(jià)感染的嚴(yán)重程度。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合糖尿病足病疾病編碼(ICD 10 ：E14 601) 。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷。但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。28 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大便常規(guī)； 全天毛細(xì)血管血

3、糖譜(三餐前、三餐后、睡前、必要時(shí)0:00 、 3:00) ：血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂譜、血漿蛋白水平、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率； HbAlc ；足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)；雙足x 線片：胸片、心電圖、腹部超聲；并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白肌酐、 24 h 尿蛋白定量、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、下肢動(dòng)脈血管彩超、頸動(dòng)脈血管彩超等。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：雙足多普勒血流圖測(cè)定踝肱比值；肌電圖測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、外周神經(jīng)感覺(jué)測(cè)定；雙下肢TcPO 測(cè)定；血培養(yǎng) +藥物敏感試驗(yàn)；雙足核磁共振(MRI) ：雙下肢動(dòng)脈多排螺旋CT血管成像 (CTA) 或核磁共振血管成像(MRA) 。（六）治療方

4、案的選擇。根據(jù)糖尿病足國(guó)際臨床指南(國(guó)際糖尿病足工作組，2003 年、 2011 年 )、臨床治療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年 )、臨床技術(shù)操作規(guī)范一內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009 年)、糖尿病足感染診斷和治療的臨床實(shí)用指南(美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)，2012年 )、糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn) (2012) 版 (美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)201) 。(1) 降糖藥物治療方案選擇及劑量調(diào)整：根據(jù)病情選擇胰島素和其他口服或注射降糖藥物。(2) 抗生素使用方案的選擇：根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)目股亍?3) 擴(kuò)張血管抗凝藥物使用方案的選擇：針對(duì)動(dòng)脈血管閉塞應(yīng)用

5、擴(kuò)張血管改善血液循環(huán)和抗凝藥物。（ 4）神經(jīng)病變治療藥物。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)目股亍＃ò耍┏Ｒ?jiàn)伴隨疾病的藥物治療（如高血壓，冠心病，陳舊腦梗死等）根據(jù)伴隨疾病情況選擇適當(dāng)?shù)乃幬锛爸委煼桨?。（十）出院?biāo)準(zhǔn)。1臨床病情已穩(wěn)定；2局部清創(chuàng)已經(jīng)完成；3血糖控制達(dá)標(biāo)；4后續(xù)治療計(jì)劃明確。（十一）變異及原因分析。(1) 出現(xiàn)急性并發(fā)癥 ( 低血糖昏迷、高滲性高血糖昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等)，退出本路徑。(2) 出現(xiàn)急性合并癥 ( 合并急性心肌梗塞、急性腦梗塞、下肢動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、重癥肺炎等 )，退出本路徑。(3) 出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥 (糖尿病腎病、眼部、

6、心血管、 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、 皮膚病變 )或合并其他感染 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、糖尿病足病臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為糖尿病足病 (ICD 10： E14601)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28 天時(shí)間住院第 1天住院第 2-26 天住院第 27-28 天（出院日）主 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出要 完成病歷書寫 明確診斷院診 完善檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成出院記錄、病案首頁(yè)、療 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 復(fù)查相關(guān)異常檢查出院證明書等工 初步確定治療方案 注意病情變化 向患者交代出院后

7、的注意作 調(diào)整治療事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 門診隨訪 糖尿病飲食 糖尿病飲食 毛細(xì)血管5-7 點(diǎn)血糖譜、 必 調(diào)整胰島素治療要時(shí)監(jiān)測(cè)0 點(diǎn)和凌晨 3 點(diǎn)血 口服降血糖藥物劑量和/ 或糖種類的調(diào)整 胰島素治療 周圍神經(jīng)病變藥物劑量和/ 口服降血糖藥物治療( 必要或種類的調(diào)整時(shí) ) 擴(kuò)張血管抗凝藥物調(diào)整 周圍神經(jīng)病變用藥 抗生素應(yīng)用調(diào)整 擴(kuò)張血管抗凝藥物 對(duì)癥用藥 抗生素應(yīng)用 對(duì)癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：重 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)檢測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療點(diǎn)血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大便常規(guī)醫(yī)肝腎功能、 血漿蛋白、 電解囑質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白 HbA1c 尿微量蛋白肌苷比值、 24h 尿蛋白 腹部超聲 周圍血管 ( 動(dòng)脈超聲） 胸片、心電圖、心動(dòng)超聲 眼底檢查 可選項(xiàng)目： 雙足多普勒血流圖測(cè)定踝肱比值、 肌電圖測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、 外周神經(jīng)感覺(jué)測(cè)定、雙下肢 TcPO、血培養(yǎng) +藥物敏感試驗(yàn)、雙足核磁共振 (MRI) 、雙下肢動(dòng)脈