2022年法國脊柱關節(jié)炎的治療管理建議(全文)

1、2022 年法國脊柱關節(jié)炎的治療管理建議（全文）脊柱關節(jié)炎（SpA ）包括強直性脊柱炎（AS）、銀屑病關節(jié)炎（PsA）、反 應性關節(jié)炎等疾病。隨著專家共識或指南的不斷更新， SpA 的臨床診療日 漸改善。近日，法國風濕病學會（SFR）發(fā)布2022年脊柱關節(jié)炎患者的 日常管理建議， 在 2018 版的基礎上， 基于新的證據(jù)更新了相關指導建議。本項專家共識形成 5 項總體原則和 15 條管理建議。內(nèi)容涉及藥物和非藥 物治療，以及基于主要疾病表型 （關節(jié)炎、 肌腱炎 / 指炎等） 和關節(jié)外表現(xiàn)（銀屑病、炎癥性腸病、葡萄膜炎等）的治療方法。共識強調(diào)，非甾體抗 炎藥（ NSAIDs ）是各種臨床表現(xiàn)的一

2、線治療藥物。5 項總體原則1. 管理和監(jiān)測方案應根據(jù)疾病的表現(xiàn)個體化制定，包括臨床表型和關節(jié)外 表現(xiàn)（證據(jù)等級 /專家一致程度： B/9.9 ）。2.SpA 是一種潛在的嚴重致殘性的慢性疾病，具有關節(jié)和關節(jié)外表現(xiàn)。風 濕科醫(yī)生通常需要與保健科醫(yī)生和臨床表現(xiàn)對應的其他?？漆t(yī)生通力合 作，進行多學科管理（ C/8.7 ）。3. 治療目標是提高生活質(zhì)量、控制癥狀和炎癥、預防結(jié)構(gòu)性損傷，以及保 持或恢復患者的肢體功能、自主性、參與社會和工作相關活動的能力（ B/9.8 ）。4. 必須盡早確診，并盡早開始治療（ B/9.8 ）。5. 在診斷后和疾病管理過程中，患者教育和信息均是疾病管理的重要組成 （ B

3、/9.8 ）。15 條管理建議1.治療目標是實現(xiàn)和維持臨床緩解，或至少實現(xiàn)低疾病活動度（ C/9.7 ）2. 必須使用經(jīng)過驗證的評估工具來評估疾病活動。隨訪方式和隨訪間隔時 間取決于疾病活動度和臨床表現(xiàn)（ C/9.0 ）。3. 應建議患者戒煙；不建議患者禁食部分食物（ B/9.5 ）。4. 患者應接受合并癥的篩查和管理，特別是注意篩查心血管疾病、肥胖和 骨質(zhì)疏松癥（ C/9.1 ）。5. 應鼓勵患者多運動；并建議進行康復訓練。建議重癥患者接受運動療法 治療（ B/9.5 ）。6. 除了風濕科醫(yī)生之外，患者還可以從多學科護理團隊、患者教育活動、 患者協(xié)會和互聯(lián)網(wǎng)工具中獲取疾病相關信息（ C/9.

4、3 ）。7. 在可聯(lián)用其他治療藥物的情況下，止痛藥可以用于治療殘余疼痛癥狀（ B/9.5 ）。8. NSAIDs 是一線治療藥物。若治療有效， NSAIDs 應在控制癥狀所需的 劑量和持續(xù)時間內(nèi)持續(xù)使用，同時注意衡量用藥獲益與風險（ A/9.7 ）。9. 在大多數(shù)患者中，全身性糖皮質(zhì)激素治療是沒有必要的；可以考慮局部 注射糖皮質(zhì)激素，特別是對于局部病變的治療（ C/9.1 ）。10. 以軸向表現(xiàn)為主，且對癥治療無應答的患者的治療：傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（ csDMARDs ，如甲氨蝶呤、來氟米特和柳氮 磺嘧啶）不適用（ A/9.7 ）。在接受 NSAIDs 治療的活動性中軸型 SpA 患者中

5、，應考慮靶向治療（例 如 TNF 抑制劑、 IL-17 抑制劑、 JAK 抑制劑），一般先啟用 TNF 抑制劑 （ A/9.4 ）。對于伴炎癥性腸病（ IBD ）、難治性 /復發(fā)性葡萄膜炎的患者，首選治療是TNF- a抑制劑，而對于嚴重的銀屑病患者，首選治療是IL-17抑制劑（ B/9.4 ）。如果沒有證據(jù)表明患者伴有骶髂關節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷，且實驗室檢測結(jié)果或 MRI 上無炎癥表現(xiàn)，則不建議啟用靶向治療，除非是患者有很強的用藥意 愿（ A/8.8 ）。11. 對癥治療無應答的外周性關節(jié)炎患者的治療：如果 NSAIDs 失敗，應考慮使用 csDMARDs 進行治療，同時輔以非藥物 治療措施。對于銀屑

6、病，甲氨蝶呤是首選治療（ B/9.0 ）。對于傳統(tǒng)治療無效、有結(jié)構(gòu)性損傷、伴活動性炎癥性葡萄膜炎、或難治性 /復發(fā)性葡萄膜炎的患者，必須考慮靶向治療（ A/9.7 ）。當換用靶向治療時，首選藥物是 TNT 抑制劑或 IL-17 抑制劑（ A/9.0 ）。對于 IBD 或難治性 / 復發(fā)性葡萄膜炎患者，首選藥物是 TNF 抑制劑 （ A/9.3 ）。嚴重的銀屑病的首選藥物是選擇性 IL-17 、 IL-12/23 或 IL-23 抑制劑（ B/9.2 ）。在與軸向表現(xiàn)相關的病例中，首選藥物是TNF抑制劑、IL-17抑制劑或JAK 抑制劑（ B/9.2 ）。如果病情不嚴重（無結(jié)構(gòu)性損傷）且對常規(guī)治療無應答，可以考慮使用阿 普司特（ B/8.8 ）。靶向治療中，不建議常規(guī)聯(lián)用甲氨蝶呤（ B/8.7 ）。1 2 對癥治療無效的肌腱炎和 / 或指（趾）炎患者的治療：csDMARD 治療無效（ B/9.2 ）。對于明確歸因于 SpA 的附著點炎，或?qū)ΠY治療無效的指（趾）炎患者， 應 考慮靶向治療（ A/9.5 ）。13. 在所有臨床表型中， 如果首次靶向治療無效， 在開始第二次靶向治療之 前，必須排除 SpA 疾病本身以外的所有原因 （例如依從性、 病理機制、 纖 維肌痛等）（ A/9.7 ）。14. 在所有臨床表型中