Ⅱ型糖尿病診療要求規(guī)范

1、n型糖尿病診療規(guī)X 【定義】 2 型糖尿病type2diabetesmellitus,T2DM指由于胰島素抵抗和/或 胰島素分泌缺陷引起慢性血糖升高主要表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病。 【病因】 2 型糖尿病病因不明確。遺傳因素和環(huán)境因素共同參與期發(fā)病過程。 【臨床表現(xiàn)】 1 .代謝紊亂癥狀群：糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述成“三多一少，即多尿、多飲、多食和體重減輕?？捎衅つw瘙癢，尤其是外陰瘙癢，眼房水、晶體滲透壓改變而引起去屈光改變致視力模糊。許多患者也可無任何癥狀，僅有高血糖。 2 .并發(fā)癥和或伴發(fā)病表現(xiàn)。 1急性并發(fā)癥 T2DM 勺急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥與酮癥酸中毒、低血糖癥、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中

2、毒等，其中以酮癥酸中毒和低血糖癥最為多見。 1糖尿病酮癥酸中毒diabeticketoacidosis,DKA 患者多具有煩渴、多飲、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，也可因上述癥狀加重而就診；可出現(xiàn)呼吸深快，呼氣有爛蘋果味與口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)有尿量減少、皮膚粘膜枯燥、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷等失水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)昏迷。需要注意的是，兒童患者以上表現(xiàn)可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等前來就診。 表 1DKAB 主要診斷和分級標(biāo)準(zhǔn) DKA（成人）（成人） DKA（兒（兒胃少年）胃少年） 輕度輕度 中度中度 度 輕度輕度 中度中度 重度重度 一糖一糖(rrmol/

3、L) 13,9 13,9 13J 11,1 11.11 111 血血PH Z25-7.30 7A7.24 7.00 73 7,2 7J ffiHCOj(mmol/L) 15-W 10-15 10 15 10 11,1(200) 2空腹血糖空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量 或 3葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.0(126) 2 .無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷 11,1(200) 【鑒別診斷】 2 型糖尿病需與 1 型糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿病、其他特殊類型糖尿病鑒別。 【治療】 糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，

4、提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。表 5 表 5.中國 2 型糖尿病的控制目標(biāo) 目標(biāo)值 血糖mmol/L* 空腹 7.2mmol/l(70130 mg/dl) 非空腹 _10,0mmol/l(180mg/dl) HbA1c 血壓mmHg 1,0(40mg/dl 女性 1,3(50mg/dl TGmmol/l 1,7(150mg/dl LDL-Cmmol/l未合并冠心病 2.6100mg/dl 合并冠心 1.8(70mg/dl 病 體重指數(shù)BMI,kg/m2 24 尿白蛋白/肌酊比值（mg/mmol）男性 2.522mg/g 女 3.531mg/g 性 20iig/min30mg/d 尿白蛋白

5、排泄率 主動(dòng)有氧活動(dòng)分鐘/周150 *毛細(xì)血管血糖 生活方式干預(yù)是 2 型糖尿病的根底治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。 1口服降糖藥物 口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑磺月尿類、格列奈類、DPP-VI 抑制劑和非促胰島素分泌劑雙胴類、曝唾烷二酮類、a-糖音酶抑制劑。 1雙月瓜類：目前臨床上使用的雙月瓜類藥物主要是鹽酸二甲雙月瓜。 適應(yīng)證：T2DM 尤其是無明顯消瘦的患者以與伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。T1DM 與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。 臨床應(yīng)

6、用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥胖的 T2DMt 存在胰島素抵抗。 2秋月尿類藥物：磺月尿類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺月尿類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列唯酮。患者依從性差時(shí)，建議服用每天一次的磺月尿類藥物。 適應(yīng)證：SUs 作為單藥治療主要選才應(yīng)用于新診斷的 T2DME肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。年齡40 歲、病程5 年、空腹血糖10mmol/L 時(shí)效果較好。隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng) T2DMft 期 B細(xì)胞功能幾乎消失殆盡時(shí)，SUs與其他胰島素促分泌劑均

7、不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。 3嚷吵烷二酮類藥物：曝唾烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。 4格列奈類藥物：需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用磺月尿類除外。 5a-糖甘酶抑制劑：適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 6二肽基肽酶-IV 抑制劑DPP-IV 抑制劑：單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。目前臨床應(yīng)用的有維格列汀、沙格列汀、西格列汀。 2胰島素治療 1由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖。 2一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療

8、后 HbA1c仍大于 7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。 3開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)展自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。 3GLP-1 受體激動(dòng)劑：促進(jìn)胰島 B 細(xì)胞增殖、減少凋亡，增加胰島 B 細(xì)胞數(shù)量?？梢詥为?dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。目前臨床常用的有艾塞那 肽、利拉魯肽。 【入院標(biāo)準(zhǔn)】 1 .初發(fā)糖尿病無并發(fā)癥與合并癥，飲食、運(yùn)動(dòng)血糖控制不佳，空腹血糖9mmol/L 或/和餐后血糖14mmol/L。 2 .非初發(fā)糖尿病，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療血糖控制不佳，空腹血糖8mmol/L,餐后血糖13mmol/L

9、。 3 .血糖波動(dòng)大、并頻發(fā)低血糖。 4 .圍手術(shù)期需控制血糖。 5 .合并任何一個(gè)急慢性并發(fā)癥；初得糖尿病患者，住院治療能學(xué)習(xí)糖尿病根本知識，學(xué)會自我監(jiān)測。 住院護(hù)理初評估根據(jù)病人入院護(hù)理評估記錄進(jìn)展，使用疼痛、營養(yǎng)等評 估工具。 【特殊危重指征】 血?dú)夥治鎏崾咎悄虿⊥Y酸中毒，血乳酸水平提示乳酸酸中毒。 合并休克或昏迷。 重度低血糖處于半清醒或無意識或陷入昏迷伴或不伴抽搐。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 1 .空腹血糖 6-7mmol/L,餐后 2h血糖 8-10mmol/L。 2 .相關(guān)并發(fā)癥的檢查，慢性并發(fā)癥癥狀得以改善。 3 .掌握糖尿病飲食與自我監(jiān)測，出院后需胰島素治療者完全掌握胰島素的注射方法。

10、 【出院指導(dǎo)】 糖尿病飲食，規(guī)律用藥，定期監(jiān)測血糖。 出院后 1 周攜帶門診病歷、出院記錄等臨床資料至內(nèi)分泌科門診復(fù)診，主診醫(yī)師全面評估患者的病情，必要時(shí)開具相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。并根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況，決定下次復(fù)診的時(shí)間。 緊急就診指征：如出現(xiàn)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、低血糖癥致意識不清等情況應(yīng)緊急就診。 妊娠期糖尿病診療規(guī)X 來源：內(nèi)分泌二科發(fā)布時(shí)間：2015年01月09日點(diǎn)擊數(shù)：圉69 【定義】【定義】 妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為孕前糖尿病，而非妊娠期糖尿病。孕前糖尿病可能在孕前已確診或在妊娠期首次確診。 【病因】目前無明確病因

11、，有研究明確與遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。GDMK危 因素包括：年齡在 30 歲以上、肥胖尤其是重度肥胖、一級親屬患 2 型糖尿 病、GDMfc 或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性、不明原因的屢次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史與足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。 【臨床表現(xiàn)】多數(shù)無任何臨床癥狀，僅于產(chǎn)前檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā) 現(xiàn)血糖高。假如血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，易饑、多食，孕期體重增長較慢甚至減輕。有時(shí)可伴發(fā)乏力、皮膚瘙癢、視物模糊等不適。 【輔助檢查】靜脈血糖是診斷妊娠期糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病 情和控制病情的主要指標(biāo)。糖化血紅蛋白HbAlC

12、反響患者近 8-12 周平均血糖水平。C 肽測定不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素影響，C肽釋放試驗(yàn)可反 響患者胰島功能情況。 【診斷】 1 .對未被診斷為孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦，在妊娠 24-28 周以與 28 周后首次就診時(shí)行 75gOGTT 75gOGT 時(shí)法：75gOGTTf禁食至少 8h,試驗(yàn)前連續(xù) 3d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于 150g,檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min 內(nèi)口服含 75g 葡萄糖的液體 300ml,分別抽取孕婦服糖前與服糖后 1、2h的靜脈血從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間，放入含氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。 75gOGTT 勺

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前與服糖后 1、2h,3 項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為 GDM 2 .孕婦具有 GDMt 危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)， 建議妊娠 24-28周首先檢查 FPGFPO5.1mmol/L,可以直接診斷GDM 不必行 OGTTFPG4.4mmol/L,發(fā)生 GDMff能性極小，可以暫不行 OGTTFPO4.4mmol/L,且5.1mmol/L 時(shí)，應(yīng)盡早行 OGTT 不建議孕期進(jìn)展 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GlucoseChallengeTest,GCT。 【鑒別診斷】妊娠期糖尿病需與以下疾病相鑒別：1 型糖尿病合并妊娠，

14、2型糖尿病合并妊娠，糖尿病酮癥等疾病。 【治療】 一旦確診妊娠期糖尿病，應(yīng)立即對患者進(jìn)展醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn) 展如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 3-5 天后，假如空腹與餐前血糖5.3mmol/L,或餐后 2h血糖6.7mmol/L,或出現(xiàn)饑餓性酮癥，應(yīng)與時(shí)加用胰島素。常用于妊娠期糖尿病的胰島素制劑有：超短效人胰島素類似物如門 冬胰島素注射液、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物如地特胰島素。 【并發(fā)癥與其處理】 1 .妊娠期高血壓：每次妊娠期檢查應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓與蛋白尿，一旦發(fā)現(xiàn)并 發(fā)子癇前期，按子癇前期原如此處理。 2 .羊水過多：注意孕婦的宮高曲線與子宮 X力，如

15、宮高增長過快，或子宮 X 力增大，與時(shí)行 B超檢查，了解羊水量。 3 .糖尿病酮癥酸中毒：假如患者出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意監(jiān)測血糖、尿酮體、血酮體、電解質(zhì)、酸堿失衡等，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷，與時(shí)給予小劑量胰島素補(bǔ)液消酮、糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，改善循環(huán)、去除誘因。 4 .感染：注意孕婦有無白帶增多、外陰搔癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期進(jìn)展尿常規(guī)監(jiān)測，與時(shí)給予抗感染治療。 5 .胎兒窘迫：應(yīng)定期行產(chǎn)科超聲明確胎兒生長發(fā)育情況，注意觀察胎動(dòng)，定 期行胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予促胎肺成熟，必要時(shí)提前終止妊娠。 【入院標(biāo)準(zhǔn)】 1 .經(jīng)飲食治療與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 3-5 天，假如空腹血糖或餐前方 5.3mmol/L,或餐后 2h血糖6.7mmol/L 者，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者。 2 .糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒：血糖明顯升高，一般11.1mmol/L,尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，且血酮體1.0mmol/L。假如 PH7.3,和/或碳酸氫鹽15mmol/L,如此考慮存在酸中毒。 3 .經(jīng)