3建設工程消防驗收申報表(樣本)

1、式樣四建設工程消防驗收申報表工程名稱 XX 商場建設工程或 XX商場裝修工程建設單位 XX市XX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（印章）填表日期20XX年X月X日中華人民共和國公安部制建設單位XX市XX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司法定代表人/主要負責人張三聯(lián)系電話138XXXXX xx（為方 便聯(lián)系， 請?zhí)顚憻o 錫本地的手機號 碼）工程名稱XX商場建設工程或 XX商場裝修工程聯(lián)系人李四聯(lián)系電話138XXXXXXXX工程地址XX市XX 區(qū) XX路XX號使用性質(zhì)商場類另U新建擴建改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設工程消防設計審核意見書文號錫公消XXX號xx第XXX號審核日期20XX年X月X日單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定

2、代表/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XX市XX建筑設計院甲級干二張六138XXXXXXXX施工單位XX市XX建筑工程公司一級李八干三138XXXXXXXXXX市XX消防工程公司一級趙九徐一138XXXXXXXX監(jiān)理單位XX市XX監(jiān)理公司甲級錢七孫六138XXXXXXXX單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX商場鋼筋混凝 土二級101371萬10萬1萬儲 罐設置位置總?cè)萘浚╩3）設置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆 場儲量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別

3、A Bl Ba保溫層數(shù)3使用性質(zhì)建筑外保溫原有用途/裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物 其他裝修面積(m2)10萬裝修層數(shù)10使用性質(zhì)商場原有用途閑置竣工驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別室內(nèi)消火栓系統(tǒng)總平面布局自動噴水滅火系統(tǒng)平面布置其他滅火設施消防水源防煙排煙系統(tǒng)消防電源安全疏散裝修防火防煙分區(qū)建筑保溫消防電梯防火分區(qū)防爆室外消火栓系統(tǒng)火火器火災自動報警系統(tǒng)其他：設計單位確認：（設計單位印章） 年 月日施工單位確認：（施工單位印章） 年 月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單位印章） 年 月日建設單位確認：（建設單位印章） 年 月日同時提交的材料： 1 .工程竣工驗收報告；

4、 2 .有關消防設施的工程竣工圖紙，數(shù)量：份（大寫）； 3 .消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 4 具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：份（大寫）： 5 消防設施檢測合格證明文件； 6 .施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件； 7 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 8 .法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：87871. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人 簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān) 督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的 法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫"。6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照 A4型紙的規(guī) 格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經(jīng)申請人簽名