糖尿病患者的規(guī)范化管理

1、2021/2/71糖尿病患者的規(guī)范化管理糖尿病患者的規(guī)范化管理2021/2/72主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、職責(zé)與分工一、職責(zé)與分工 二、糖尿病的流行現(xiàn)狀二、糖尿病的流行現(xiàn)狀 三、糖尿病的診斷與分型三、糖尿病的診斷與分型 四、社區(qū)管理對象的確定四、社區(qū)管理對象的確定 五、規(guī)范化管理五、規(guī)范化管理 六、考核評估指標(biāo)六、考核評估指標(biāo)2021/2/73一、職責(zé)與分工（一）疾控機(jī)構(gòu)（一）疾控機(jī)構(gòu) 1、制訂慢性病患者規(guī)范管理信息標(biāo)準(zhǔn)、慢性病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作規(guī)范;編制慢性病患者生活方式干預(yù)和自我管理宣傳資料;制訂考核評估標(biāo)準(zhǔn); 2、對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo); 3、組織實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2、考核評估,完成評估報(bào)告。2021/2/74（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 1 1、制訂轄區(qū)慢病患者復(fù)查和管理計(jì)劃制訂轄區(qū)慢病患者復(fù)查和管理計(jì)劃, ,建建立健康檔案立健康檔案, ,實(shí)施規(guī)范化管理實(shí)施規(guī)范化管理, ,提高高血壓和糖提高高血壓和糖尿病等慢病患者的知曉、治療和控制水平尿病等慢病患者的知曉、治療和控制水平; ; 2 2、開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng), ,提高慢病患者健康生活方式行為能力和自我提高慢病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識(shí)和技能管理的知識(shí)和技能; ; 3 3、促進(jìn)促進(jìn)“患者自我管理小組患者自我管理小組”建立建立, ,并并派出專

3、門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。2021/2/75（三）醫(yī)院（三）醫(yī)院 1 1、開展慢性病防治知識(shí)宣傳開展慢性病防治知識(shí)宣傳; ; 2 2、實(shí)施實(shí)施3535歲以上患者首診測血壓制度歲以上患者首診測血壓制度; ; 3 3、建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度, ,為慢性病患為慢性病患者提供規(guī)范化診療服務(wù)者提供規(guī)范化診療服務(wù); ; 4 4、指導(dǎo)基層開展高血壓、糖尿病防治服指導(dǎo)基層開展高血壓、糖尿病防治服務(wù)務(wù), ,提高基層人員技術(shù)水平。提高基層人員技術(shù)水平。2021/2/76三、糖尿病的診斷和分型三、糖尿病的診斷和分型 （一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1、癥狀隨機(jī)

4、血糖癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 2 2、FPGFPG（空腹血糖）空腹血糖） 7.0mmol/L7.0mmol/L 3 3、 OGTTOGTT（2HPG2HPG）11.1mmol/L11.1mmol/L 典型癥狀典型癥狀: :三多一少三多一少, ,多飲、多食、多多飲、多食、多 尿尿, ,體體重下降。重下降。 血糖血糖: :靜脈血漿葡萄糖值靜脈血漿葡萄糖值, ,葡萄糖氧化酶法測葡萄糖氧化酶法測定。定。2021/2/77（二）糖調(diào)節(jié)受損（二）糖調(diào)節(jié)受損 空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）: :空腹靜脈血糖空腹靜脈血糖 5.6mmol/L5.6mmol/L7.0mmo

5、l/L7.0mmol/L。 糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）: :OGTTOGTT（口服葡萄糖耐口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后量試驗(yàn)）負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L。 空腹靜脈血糖空腹靜脈血糖: :靜脈全血靜脈全血2021/2/78名詞名詞 1 1、空腹空腹: :指至少指至少8 8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入。小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入。 2 2、任意時(shí)間任意時(shí)間: :指指1 1天內(nèi)任何時(shí)間天內(nèi)任何時(shí)間, ,與上次進(jìn)餐與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)時(shí)間及食物攝入量無關(guān); ; 3 3、OGTTOGTT: :用用7575克無水葡萄糖為

6、負(fù)荷量克無水葡萄糖為負(fù)荷量, ,溶于溶于200200300ml300ml水內(nèi)水內(nèi)5 5分鐘之內(nèi)服完。從服第一分鐘之內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時(shí)口糖開始計(jì)時(shí), ,2 2小時(shí)取血。試驗(yàn)過程中小時(shí)取血。試驗(yàn)過程中, ,不得不得喝茶、咖啡、不吸煙、不做劇烈運(yùn)動(dòng)。避孕喝茶、咖啡、不吸煙、不做劇烈運(yùn)動(dòng)。避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等藥物對結(jié)果有影響藥、利尿劑、苯妥英鈉等藥物對結(jié)果有影響, ,應(yīng)停用應(yīng)停用3 3天后再行試驗(yàn)。天后再行試驗(yàn)。2021/2/79（三）糖尿病分型（三）糖尿病分型 型糖尿病型糖尿病: :包括免疫介導(dǎo)糖尿病和特發(fā)性包括免疫介導(dǎo)糖尿病和特發(fā)性糖尿?。ㄟz傳性）糖尿?。ㄟz傳性） 型糖尿病型糖尿病

7、: :（主要以胰島素抵抗為主伴相（主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗）主伴胰島素抵抗） 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病: :分為種類型分為種類型 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅DMGDM）2021/2/710四、社區(qū)管理對象的確定四、社區(qū)管理對象的確定 （一）機(jī)會(huì)性篩查（一）機(jī)會(huì)性篩查 （二）高危人群篩查（二）高危人群篩查 （三）建立居民健康檔案（三）建立居民健康檔案 （四）健康體檢（四）健康體檢 （五）主動(dòng)檢測（五）主動(dòng)檢測 （六）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息（六）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息2021/2/711糖尿病高危人

8、群界定條件糖尿病高危人群界定條件 1 1、曾有血糖升高（曾有血糖升高（IFGIFG和和IGTIGT）者者 2 2、有糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。┯刑悄虿〖易迨罚p親或同胞患糖尿?。?3 3、肥胖和超重者肥胖和超重者 4 4、妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重體重4kg4kg）的婦女）的婦女 5 5、高血壓患者和（或）心腦血管病變者高血壓患者和（或）心腦血管病變者 6 6、有有HDLHDL降低和（或）高甘油三酯癥降低和（或）高甘油三酯癥 7 7、年齡年齡4545歲以上歲以上, ,且常年不參加體力活動(dòng)者且常年不參加體力活動(dòng)者2021/2/712五、規(guī)

9、范化管理 （一）隨訪評估（一）隨訪評估 （二）分類干預(yù)（二）分類干預(yù) （三）健康體檢（三）健康體檢2021/2/713 （一）隨訪管理內(nèi)容（一）隨訪管理內(nèi)容 1 1、測量空腹血糖和血壓測量空腹血糖和血壓, ,并評估是否存在危并評估是否存在危急情況急情況; ; 2 2、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀; ; 3 3、測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）, ,檢查檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng); ; 4 4、詢問患者疾病情況和生活方式詢問患者疾病情況和生活方式; ; 5 5、了解患者服藥情況了解患者服藥情況; ; 6 6、開具處方、隨訪分類開

10、具處方、隨訪分類, ,評估總體病情。評估總體病情。2021/2/714糖尿病患者服務(wù)流程圖糖尿病患者服務(wù)流程圖2021/2/715 1 1、評估危急情況（有評估危急情況（有一項(xiàng)一項(xiàng)即為危急）即為危急） （1 1）酮癥酸中毒酮癥酸中毒: :血糖血糖 16.7mmol/L16.7mmol/L; ;有食欲減有食欲減退、退、惡心、嘔吐惡心、嘔吐; ;呼氣有爛蘋果樣丙酮味呼氣有爛蘋果樣丙酮味; ;意識(shí)障意識(shí)障礙等癥狀。礙等癥狀。 （2 2）高血壓危象高血壓危象: : SBP180mmHgSBP180mmHg和和/ /或或DSP DSP 110mmHg110mmHg （3 3）低血糖低血糖: :心悸、出汗

11、心悸、出汗; ;意識(shí)或行為改變意識(shí)或行為改變; ;血糖血糖 3.9mmol/L3.9mmol/L （4 4）高滲性昏迷高滲性昏迷: :多飲、多尿多飲、多尿; ;意識(shí)意識(shí)改變改變 （5 5）感染感染: :體溫超過體溫超過3939 （6 6）視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變: :眼痛、視力模糊眼痛、視力模糊 （7 7）其它其它: :腹痛腹痛; ;深大呼吸、皮膚潮紅深大呼吸、皮膚潮紅; ;持續(xù)性心持續(xù)性心動(dòng)過速。動(dòng)過速。2021/2/7162021/2/7172 2、詢問癥狀詢問癥狀（1）無癥狀（2）多飲（3）多食（4）多尿（5）視力模糊（6）感染（7）手腳麻木（8）下肢水腫（9）體重明顯下降3、測體重、計(jì)算B

12、MI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)（1）體重（kg） 數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。（2）BMI 體重（kg）/身高2（m）（3）足背動(dòng)脈搏動(dòng) 提示大血管病變2021/2/718填寫癥狀編號(hào)填寫其他癥狀斜線前寫目前情況斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)2021/2/7194、生活方式（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運(yùn)動(dòng)（4）主食（5）心理調(diào)整（6）遵醫(yī)行為斜線前（橫線上）寫目前情況,無填寫“0”斜線后（橫線下）填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇2021/2/7205、服藥情況（1）服藥依從性（2）藥物不良反應(yīng)6、其它（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉(zhuǎn)診（5）下次隨

13、訪日期（6）醫(yī)生簽名2021/2/721 （二）分類干預(yù)（二）分類干預(yù) 1、糖尿病治療目標(biāo) 2、隨訪次數(shù) 3、健康教育2021/2/722 1、糖尿病治療目標(biāo) （1）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 血糖控制滿意:空腹血糖7.0mmol/L 血糖控制不滿意:空腹血糖 7.0mmol/L （2）糖尿病防治方案（2005）理想理想良好良好差差 空腹血糖空腹血糖4.46.17.07.0非空腹血糖非空腹血糖4.48.010.010.0HbA1c（%）7.5血壓（血壓（mmHg）130/80140/90140/902021/2/7232、隨訪次數(shù) （1）每年要提供至少4次面對面隨訪 （2）出現(xiàn)一次血糖控制

14、不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),要調(diào)整藥物劑量或更換藥物,2周內(nèi)隨訪 （3）連續(xù)兩次血糖控制不滿意或不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重,建議轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2021/2/724糖尿病防治方案（糖尿病防治方案（20052005）隨訪要求隨訪要求2021/2/725 3、健康教育患者 （1）診斷少于1個(gè)月的糖尿病患者 糖尿病的定義及其危害;飲食控制、運(yùn)動(dòng)和戒煙的知識(shí);胰島素的注射方法 （2）診斷超過1個(gè)月的糖尿病患者 糖尿病的控制目標(biāo);如何制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案;如何自我血糖監(jiān)測及依據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物;足部、皮膚、口腔護(hù)理等2021/2/726 （三）健康體檢 每年

15、1次,內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部的常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測判斷。參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。2021/2/727六、考核評估指標(biāo)六、考核評估指標(biāo) （一）管理率 （二）規(guī)范管理率 （三）管理人群血糖控制率 （四）糖尿病知曉率基本指標(biāo)建議指標(biāo)2021/2/728（一）管理率（一）管理率1、計(jì)算公式 2、轄區(qū)糖尿病患病人數(shù)=轄區(qū)常住成人人口數(shù)*成年人糖尿 病患病率3、我國18歲以上成人糖尿病患病率為2.60%（2002全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查） 100%100%* *數(shù)數(shù)年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病人年內(nèi)轄

16、區(qū)糖尿病患病人已管理糖尿病人數(shù)已管理糖尿病人數(shù)管理率管理率2021/2/729（二）規(guī)范管理率（二）規(guī)范管理率1、計(jì)算公式2、規(guī)范管理:按規(guī)范要求進(jìn)行管理的（面對面隨訪4次）,視為規(guī)范管理。1 10 00 0%* *年年度度管管理理糖糖尿尿病病患患者者數(shù)數(shù)規(guī)規(guī)范范管管理理糖糖尿尿病病患患者者數(shù)數(shù)規(guī)規(guī)范范管管理理率率2021/2/730（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率1、計(jì)算公式2、血糖達(dá)標(biāo):空腹血糖值7.0mmoL/L。（四）診斷人群糖尿病知曉率（四）診斷人群糖尿病知曉率100%100%* *管理糖尿病人數(shù)管理糖尿病人數(shù)血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)血糖控制率血糖控制率1 10 00 0%* *被被診診斷斷的的糖糖尿尿病病人人數(shù)數(shù)知知道道自自己己患患糖糖尿尿病病人人數(shù)數(shù)知知曉曉率率2021/2/731例:縣,總?cè)丝跀?shù)168,376人,其中成人人口113,519人,已管理糖尿病患者為2,210人,其中在檢查時(shí)知道患糖尿病的有1,024人,達(dá)到規(guī)范管理要求的為1,984人,最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)為582人,計(jì)算該縣糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率,知曉率及血糖控制率。2021/2/732 轄區(qū)患糖尿病總?cè)藬?shù)（估算）轄區(qū)患糖尿病總?cè)藬?shù)（估算） 113519113519人人2.6%2.6%（9.7%9.7%)=2951)=2951人（人（110