原發(fā)性肺癌的外科治療精講

1、原發(fā)性肺癌的外科治療【疾病概述】原發(fā)性肺癌(lungcancer)又稱(chēng)為原發(fā)性支氣管肺癌，是起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是目前全世界第一位癌癥死因。據(jù)病理分類(lèi)可分為小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)兩大類(lèi)。小細(xì)胞肺癌較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，但多數(shù)患者對(duì)放化療敏感。非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等，在生物學(xué)行為和臨床病程方面與小細(xì)胞肺癌不同。根據(jù)肺癌的分布情況可分為中心型肺癌(centrallungcancer)和周?chē)头伟?peripher

2、allungcancer)，中心型肺癌是生長(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口及以上的原發(fā)性肺癌，周?chē)头伟┦巧L(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。隱性肺癌(occultlungcancer)是指痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺癌。原發(fā)性肺癌的診斷包括臨床診斷和確診，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或月中物，有分葉或毛刺。肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療(24周)無(wú)效或病變?cè)龃笳?。?jié)段性肺炎在23個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的

3、一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。胸片發(fā)現(xiàn)肺部月中物，伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查方可確診為肺癌：痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查。原發(fā)型肺癌的鑒別診斷包括：良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊月中、巨大淋巴結(jié)增生、肺隔離癥等。結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形

4、式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。其他：包括一些少見(jiàn)的月中瘤，如肺纖維瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等?！痉伟┑姆制凇糠伟㏕NM分期中T、N、M的定義（IASLC2009）原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis原位癌。T1月中瘤最大徑3cm,周?chē)环位蚺K層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管）。T1a：月中瘤最大徑02cmT1b:月中瘤最大徑2cm且03cmT2腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：月中瘤最大徑3cm；但不超過(guò)7cm；累及主

5、支氣管，但距隆突2cm累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：月中瘤最大徑05cm且符合以下任何一點(diǎn)：月中瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突2crm累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b:月中瘤最大徑5cm且07cmT3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以?xún)?nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。月中瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；

6、或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)月中瘤直接侵犯。N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；M1b:胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌TNM分期（IASLC2009）TNM隱性肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0舊T2a,N0,

7、M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBIV【治療程序】T4, N2, M0任何 T, N3, M0任何T,任何N,M1a,b【治療方案】（一）治療原則目前肺癌的治療方式仍以手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和靶向治療為主。在治療前要完成肺癌的定性及分期診斷，評(píng)估臨床TNM分期，以制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則在確定肺癌的診斷后，應(yīng)行必要的影像學(xué)檢查，行臨床TNM分期，同時(shí)評(píng)估身體狀況、心肺

8、功能等，以確定患者是否可以從手術(shù)治療中獲益，從而確定最佳治療方案。應(yīng)由胸外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。手術(shù)治療的原則是：盡最大可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，行解剖性肺切除包括肺葉切除、全肺切除。如身體狀況不允許，可以考慮行局限性切除如肺段切除或楔形切除。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是今后的發(fā)展方向。肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除，最少行3站N2的淋巴結(jié)的采樣或系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適并且能夠做到切緣陰性，應(yīng)盡可能行袖狀肺葉切除術(shù)，術(shù)后生

9、活質(zhì)量?jī)?yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動(dòng)脈，應(yīng)肺動(dòng)脈成形術(shù)以免于全肺切除。對(duì)侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建。對(duì)肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療、全身化療、射頻消融等治療。2 .手術(shù)適應(yīng)證（ 1）I、II期和部分ma期（T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0）。（ 2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。（3）部分mb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能

10、局部完全切除月中瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（ 4）部分IV期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（ 5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3 .手術(shù)禁忌證（1）絕大部分診斷明確的IV期、大部分mb期，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。（四）化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。【療效觀察與隨訪(fǎng)】對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整

11、病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪(fǎng)。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)后確定TMN分期，治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，第2年每46個(gè)月隨訪(fǎng)1次，從第3年起每年隨訪(fǎng)1次。檢查項(xiàng)目包括病史、體檢和胸部影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行胸部CT、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡或其他影像檢查。重點(diǎn)是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，其復(fù)發(fā)及生存期與TMN分期、手術(shù)的徹底性、淋巴結(jié)的清掃相關(guān)?！局委熃?jīng)驗(yàn)與解析】1、根治性手術(shù)是早期NSCLC患者的首選治療手段，但對(duì)部分基礎(chǔ)條件差的患者無(wú)法行根治性手術(shù)，因此，對(duì)于I期和R期縱隔淋巴結(jié)陰性而因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)者，可行局限性手術(shù)切除。局限性手術(shù)切除包括肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)，首選肺

12、段切除術(shù)。其適應(yīng)癥為：可保留肺組織很少或者因其他重要合并癥而不能接受肺葉切除術(shù)；周?chē)头伟?，直?0%2、小細(xì)胞肺癌的治療對(duì)于局限期的小細(xì)胞肺癌，臨床分期為T(mén)1-2N0M0的患者，可以選擇手術(shù)治療，如術(shù)后為N0病人，行輔助化療；如為N1-2,行同步化療加縱隔放療。對(duì)于廣泛期的患者以化療為主，并行預(yù)防性腦放療。3、大部分肺癌病人的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類(lèi)型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。4、對(duì)于田期NSCLC患者，可以選擇

13、手術(shù)、非手術(shù)治療，也可以?xún)烧呗?lián)合，可將IHA期患者分為4組。IHA1:手術(shù)標(biāo)本有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議術(shù)后化療和（或）放療；田A2:術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡可能完全切除，術(shù)后輔助治療；田A3:術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮新輔助治療；田A4:多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦放療或化療。對(duì)新輔助治療后緩解的患者，進(jìn)行手術(shù)治療可使患者獲益。對(duì)于mB期及IV期NSCLC患者，建議聯(lián)合放化療。5、肺結(jié)節(jié)的處理肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)分為三種：與原發(fā)灶同一肺葉（T3）、同側(cè)肺但不同肺葉（T4）以及對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（M1a）處理各不相同。對(duì)于前二者，如果原發(fā)灶可切除，行手術(shù)治療，對(duì)術(shù)后切緣陰性患者行輔助化療，對(duì)切緣陽(yáng)性、能耐受者行同步化放療

14、。對(duì)于對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，行化放療。對(duì)于孤立性肺轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可治愈，按原發(fā)癌分別進(jìn)行處理。6、孤立臟器轉(zhuǎn)移孤立的腦轉(zhuǎn)移患者可手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用（WBRT）能延長(zhǎng)患者總生存期。對(duì)于腦多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)予立體定向放射放療（SBRT）SBRT和或全腦放療。孤立的腎上腺轉(zhuǎn)移約占肺癌病例的33%，可以考慮行肺部及腎上腺手術(shù)，患者可得到積極的生存獲益。7、隨著高分辨率CT的發(fā)展，孤立性肺小結(jié)節(jié)（SPNs）發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多，成為診斷及治療的難題。SPNs定性困難，PET-CT敏感性雖高達(dá)88%,但特異性只有67%，并且價(jià)格昂貴。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS）的發(fā)展，VATS下肺楔形切除術(shù)不但微創(chuàng)、安