新版 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及實(shí)例

1、精選課件1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范精選課件2護(hù)理文書(shū) 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。 是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。精選課件3依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 的通知的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）規(guī)范護(hù)理文書(shū)衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知書(shū)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)） 精選課件4節(jié)約護(hù)士節(jié)約護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間書(shū)寫(xiě)時(shí)間提高基礎(chǔ)提高基礎(chǔ)護(hù)理

2、質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量精選課件5n體溫單n醫(yī)囑單n手術(shù)護(hù)理記錄n病重（危重）患者護(hù)理記錄n各類護(hù)理安全評(píng)估單n交班報(bào)告護(hù)理文書(shū)精選課件6 及時(shí)及時(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 客觀客觀 完整完整 真實(shí)真實(shí)記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名所有簽名均應(yīng)簽全名精選課件7一、體溫單內(nèi)容及要求n體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。n內(nèi)容包括： l楣欄l一般項(xiàng)目欄l體溫、脈搏繪制欄l特殊項(xiàng)目欄精選課件8（一）楣欄內(nèi) 容姓名姓名 入院日期入院日期 科室科室床號(hào)床號(hào) 住院號(hào)住院號(hào)填寫(xiě)要求 填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆正填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表

3、示。示。精選課件9（二）一般項(xiàng)目l住院日數(shù)l手術(shù)/分娩后日數(shù)l日期內(nèi) 容精選課件10住院日數(shù)1234567后日數(shù)01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1 1”連續(xù)寫(xiě)至連續(xù)寫(xiě)至出院出院住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年月月日日跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年月月日日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月日日精選課件11n手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)續(xù)寫(xiě)1010天，如進(jìn)行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)天，如

4、進(jìn)行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從的天數(shù)從0 0計(jì)起。計(jì)起。住院日數(shù)891011121314后日數(shù)89100/212日期3-2627282930314-1精選課件12（三）體溫、脈搏繪制欄精選課件131 40以上以上420C以下填寫(xiě)內(nèi)容以下填寫(xiě)內(nèi)容現(xiàn)在現(xiàn)在過(guò)去過(guò)去死亡死亡四時(shí)五分四時(shí)五分急診手術(shù)入院急診手術(shù)入院四時(shí)十分四時(shí)十分轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入三時(shí)十分三時(shí)十分分娩分娩二時(shí)十分二時(shí)十分出院出院十時(shí)十分十時(shí)十分手術(shù)手術(shù)十時(shí)十時(shí)入院入院九時(shí)十分九時(shí)十分死亡死亡轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入分娩分娩出院出院手術(shù)手術(shù)入院入院 九時(shí)十分九時(shí)十分40精選課件14p一般病人：一般病人：每日測(cè)一次體溫；每日測(cè)一次體溫；p新入院、手術(shù)后病人

5、：新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測(cè)三天；每日兩次體溫，連續(xù)測(cè)三天；p3939以上者：以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；降至正常體溫一天三每四小時(shí)測(cè)一次體溫；降至正常體溫一天三 次連三天次連三天p37.237.2（腋溫）以上者：（腋溫）以上者：每日測(cè)三次體溫；連續(xù)測(cè)三天每日測(cè)三次體溫；連續(xù)測(cè)三天p體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測(cè)量數(shù)量精選課件153、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫口溫用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示腋溫腋溫用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示肛溫肛溫用

6、藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示體溫不升體溫不升在體溫描述欄在體溫描述欄3535以下寫(xiě)以下寫(xiě)“不升不升”相鄰的兩次符號(hào)之間用相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線藍(lán)線相連相連 體溫精選課件16n物理降溫物理降溫3030分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）精選課件17脈搏用紅色“”心率用紅色“” ”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏精選課件18呼吸使

7、用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以內(nèi)以 表示，表示，呼吸呼吸用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示精選課件19（四）特殊項(xiàng)目欄u大便次數(shù)（次)u尿量(ml)u引流量(ml)u嘔吐(ml)u體重（kg）u血壓 (mmHg)u皮試(青霉素、普魯卡因）u空格欄精選課件20記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測(cè)一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L血壓血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄精選課件21n記錄前一日24小時(shí)的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量尿量精選課件22n記錄24小時(shí)各引流管引流總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)。n如有醫(yī)生要求要按管道分類別

8、統(tǒng)計(jì)引流量，將各管道名稱寫(xiě)在皮試下空行內(nèi)，將皮試 結(jié)果記錄到護(hù)理記錄單中。引流量引流量精選課件23記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，n無(wú)大便“0”n灌腸“E”n灌腸后大便一次“1/E”n灌腸兩次后大便三次“3/2E”n灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”n大便失禁或人工肛門(mén)“”大便次數(shù)大便次數(shù)精選課件24記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄體重體重特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（）！計(jì)量單位為公斤（）！精選課件25藥物過(guò)敏n用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“”表示。如有藥物過(guò)敏史病房床尾掛陽(yáng)性標(biāo)識(shí)、辦公室護(hù)士日

9、志上標(biāo)識(shí)、病歷夾封面粘貼(護(hù)理部統(tǒng)一)標(biāo)識(shí)、入院評(píng)估單體溫單(既往過(guò)敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標(biāo)識(shí)、辦公室病員一覽表用紅筆標(biāo)識(shí)、門(mén)診病歷。精選課件26n可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量?？崭駲诰x課件27（五）頁(yè)碼n頁(yè)碼用藍(lán)黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)精選課件28二、醫(yī)囑n醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 精選課件29醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑精選課件30長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容n醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期

10、和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名注意n護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h以上，以上，醫(yī)師注醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。明停止時(shí)間后即失效。精選課件31長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容p疾病護(hù)理常規(guī)p護(hù)理級(jí)別p飲食p重病或病危p各種特殊體位p特殊處理：如出入量、霧化吸入p常用口服藥p注射用藥p靜脈點(diǎn)滴用藥精選課件32臨時(shí)醫(yī)囑 下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h以內(nèi)以內(nèi), ,應(yīng)在短時(shí)間應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行內(nèi)執(zhí)

11、行，有的需立即執(zhí)行, ,一一般只執(zhí)行一次。般只執(zhí)行一次。精選課件33醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對(duì)，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則精選課件34n有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“”，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“”。n即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)1515分鐘。分鐘。n對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑, ,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。必須核對(duì)后方可執(zhí)行。n凡

12、需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班, ,并在交班記錄并在交班記錄上注明。上注明。醫(yī)囑處理注意精選課件35三、手術(shù)護(hù)理記錄單n是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。n姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等n包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，精選課件36n填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；n物品的清點(diǎn)要求與記錄： 手術(shù)開(kāi)始前，結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格

13、后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；要求精選課件37 手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名要求精選課件38要求n使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱、使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示標(biāo)簽數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的

14、背面。（骨科急診手粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第術(shù)必須有第5 5代爬行卡）代爬行卡）精選課件39四、護(hù)理安全評(píng)估單四、護(hù)理安全評(píng)估單u壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表u導(dǎo)管意外危險(xiǎn)評(píng)估表u跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2/17/2022精選課件401 1 壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2 Braden2 Braden評(píng)分表在分?jǐn)?shù)處打勾，最后寫(xiě)出評(píng)估總分。評(píng)分表在分?jǐn)?shù)處打勾，最后寫(xiě)出評(píng)估總分。3 3 護(hù)理措施在項(xiàng)目前格子內(nèi)打勾，可以多選。護(hù)理措施在項(xiàng)目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4 4 符合難免壓瘡條件的在申報(bào)難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無(wú)可能符合難免壓瘡條件的

15、在申報(bào)難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無(wú)可能發(fā)生的不填。發(fā)生的不填。5 5 需要再次評(píng)估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計(jì)劃及需要再次評(píng)估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計(jì)劃及護(hù)理措施填寫(xiě)第護(hù)理措施填寫(xiě)第1 1頁(yè)護(hù)理措施內(nèi)容編號(hào)。頁(yè)護(hù)理措施內(nèi)容編號(hào)。6 6 護(hù)理部隨訪記錄由護(hù)理部填寫(xiě)。護(hù)理部隨訪記錄由護(hù)理部填寫(xiě)。7 7 出院當(dāng)天填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護(hù)士長(zhǎng)簽名。出院當(dāng)天填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護(hù)士長(zhǎng)簽名。 注：活動(dòng)能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活注：活動(dòng)能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動(dòng)能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息）動(dòng)能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

16、報(bào)告表填寫(xiě)說(shuō)明精選課件41新導(dǎo)管意外評(píng)估表精選課件42新跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表精選課件43四、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單n指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。過(guò)程的客觀記錄。n適用于所有病重、病?；颊?，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護(hù)等患者。n電子護(hù)理記錄單，以簡(jiǎn)化、實(shí)用原則。精選課件44填寫(xiě)內(nèi)容n記錄日期和時(shí)間n患者生命體征n意識(shí)狀態(tài)n血氧飽和度n吸氧及流量n皮膚情況n管路護(hù)理情況n出入量n各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)n病情變化n護(hù)理措施n主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果n護(hù)士簽名精選課件451、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記

17、錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫(xiě)事項(xiàng)精選課件463、吸氧 單位：升/分（L/min） 病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。面罩吸氧精選課件474、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。精選課件48（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液） 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記

18、錄于相應(yīng)欄內(nèi)。精選課件495、瞳孔n單位：mmn直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。n“對(duì)光反射”一欄可選擇填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失（、）。精選課件506、皮膚情況 皮膚正常 出現(xiàn)異常情況 注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。精選課件517、管路管理管道護(hù)理通暢管道護(hù)理堵塞、脫落 在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。具體描述異常情況。精選課件52（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，不需要?jiǎng)澗€標(biāo)識(shí)。2）次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（7：

19、00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。 不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。精選課件538、根據(jù)患者病情決定記錄頻次根據(jù)患者病情決定記錄頻次 生命體征若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。精選課件549、手術(shù)患者記錄內(nèi)容手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。10、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。精選課件55 (現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中采取護(hù)理

20、措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陽(yáng)性體征，為舉證資料作支持。也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陽(yáng)性體征，為舉證資料作支持。護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題精選課件56現(xiàn)存問(wèn)題現(xiàn)存問(wèn)題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測(cè)體溫全身灼熱感，測(cè)體溫39.0，遵醫(yī)囑安痛定遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫分鐘后測(cè)體溫37.8，安，安靜入睡。靜入睡。精選課件57高危問(wèn)題高危問(wèn)題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約流管口滲出腹水約100ml，更，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)換傷口

21、敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位完好。幫助整理床單位精選課件58合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題病人于病人于3PM排出柏油樣大便一次約排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，主訴心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血菲氏管給予立止血1ku，急給血，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。及嚴(yán)密觀察大便顏色。精選課件

22、59 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。寫(xiě)在記錄中。 精選課件60護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題2、護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫(xiě)：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來(lái)判斷是否繼續(xù)或已停止出血。1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。精選課件61護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題

23、3、心理指導(dǎo)記錄欠缺、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。4、描述術(shù)后滲血、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。精選課件62護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題6、病情描述要準(zhǔn)確：、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺(jué)。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并說(shuō)明以免鼻腔填塞沙條松動(dòng)或脫出，引起出血精選課件

24、63出科患者：記錄床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告精選課件64入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告精選課件65 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)

25、護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入 患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小時(shí)，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無(wú)不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營(yíng)養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點(diǎn)后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請(qǐng)繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適

26、等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗(yàn)檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點(diǎn)后禁飲食。靜脈輸液未完，無(wú)不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請(qǐng)繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。精選課件66病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告精選課件67 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0

27、分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七28床 趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。錄單腦水腫 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。記錄單 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下患者于17：45在氣管托管全麻下行內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。腹疼痛36小時(shí),伴惡心、嘔吐3小時(shí)闌尾切除術(shù)。于18：50返回病房，來(lái)院就診， 9： 00收入院。患者神內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。志清，痛苦貌，被動(dòng)體位。查體腹肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），入院后給予一級(jí)護(hù)理。，精選課件68手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告精選課件69病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告精選課件70 其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要