合理用藥管理辦法(待修訂]

1、【最新卓越管理方案您可自由編輯】（管理制度）合理用藥管理辦法（待修訂）20XX年XX月多年的企業(yè)咨詢顧問經(jīng)驗r經(jīng)過實戰(zhàn)險證可以落地執(zhí)行的卓越管鹿方素，信得您不戟擁有縣人民醫(yī)院關于合理用藥管理辦法暫行規(guī)定為貫徹落實“科學發(fā)展觀”，堅持“以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用”的原則，從而進壹步緩解群眾見病難、見病貴，減少醫(yī)患矛盾和糾紛。結(jié)合我院目前存于問題，特制訂我院關于合理用藥管理辦法。壹、成立醫(yī)院合理用藥管理委員會主任：副主任：成員：管理委員會職責1 、制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;2 、組織醫(yī)務人員進行合理用藥的繼續(xù)教育；3 、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；4、

2、向臨床科室反饋臨床用藥中存于的問題；5 、定期公布全院藥品的使用情況且通報醫(yī)師合理用藥評價情況；6 、根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個人的處罰決定。成立合理用藥檢查督導小組，具體負責合理用藥管理工作。組長：副組長：成員：及各臨床科室主任職責：對臨床藥物使用進行檢查和評價；對用藥情況提出分析和改進建議。二、臨床合理用藥監(jiān)督管理細則（壹）、臨床合理用藥的基本原則1 .醫(yī)師于診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須于病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫(yī)師根

3、據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診部的用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。2 .醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，由科室向醫(yī)院藥事管理委員會提出申報、業(yè)務院長審批、醫(yī)務科同意且簽署患者知情同意書；使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。3 .醫(yī)師制定用藥方案時應根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物成本和療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥

4、物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大及價格昂貴的藥物按醫(yī)院貴重藥物管理制度進行審批。4 .藥劑科要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。藥師配合質(zhì)控辦要主動開展專題用藥調(diào)查和病歷用藥分析，提出合理用藥建議。5 .藥學專業(yè)技術人員嚴格按照處方管理辦法的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配且登記定期向合理用藥監(jiān)督小組方案。（2） 、抗菌藥物分級使用管理根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應及當?shù)鼗颊叩纳鐣?jīng)濟情況

5、、藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理。1 .非限制使用：經(jīng)臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格于10元以下的抗菌藥物。對輕度和局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療，醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。2 .限制使用：和非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物于療效、安全性、對細菌耐藥性影響不宜作為非限制藥物使用，且藥品價格于10-15元間的。嚴重感染、免疫功能低下者合且感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可用限制使用抗菌藥物治療。若無藥敏依據(jù)，患者需用限制使用抗菌藥物治療時，應由具有中級之上職稱的醫(yī)師于病歷

6、上簽名，無中級及之上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任或醫(yī)療組長簽名，或有感染等關聯(lián)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。護士錄入的住院處方或醫(yī)囑由護士把關。3 .特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何壹方面的臨床資料尚較少，或且不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格于15元之上。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)如敏感試驗結(jié)果，應有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏方案，若無藥敏方案，應由科室主任于病程記錄和處方中簽名。緊急情況下醫(yī)師能夠越級使用高于權限的

7、抗菌藥物，但僅限于1天用量。4 .嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征，除抗結(jié)核藥，性病治療外，門診處方抗菌藥物以單用為主（注射給藥時允許開壹種口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；使用的方式以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注。聯(lián)合應用抗菌藥物應有科主任同意且于病程記錄中簽字。5 .重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平。檢驗科要掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結(jié)果準確率，為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)師對住院患者于使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。（3） 、促進合理

8、用藥的監(jiān)管措施1 .單品種用藥總量監(jiān)控季度公示制度，醫(yī)院藥劑科每季度利用計算機管理系統(tǒng)對本院單個品種用藥總量進行排序，報臨床合理用藥監(jiān)督小組，對用量排于前十位的藥品進行公示，藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種給予淘汰。2 .醫(yī)師用藥監(jiān)控季度通報制度，醫(yī)院藥劑科每季度利用計算機管理系統(tǒng)對使用了公示的藥品的醫(yī)師，要按照其用藥數(shù)量進行排序，報臨床合理用藥監(jiān)督小組結(jié)合工作專業(yè)特點和工作量進行綜合評價，對排于前十位的進行內(nèi)部通報且公示，根據(jù)具體情況，對季度使用同壹品種均位于前三位的醫(yī)師進行使用情況答辯。3 .醫(yī)師合理用藥評價通報制度，醫(yī)院通過業(yè)務查房、藥事委員會等形式每季度進行全面質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部

9、抗菌藥物臨床應用指導原則、衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，進行抗菌藥物合理使用專項督查，發(fā)現(xiàn)問題按照上級有關文件規(guī)定進行處罰。質(zhì)控辦、醫(yī)務科、感染辦和藥劑科負責人，定期、不定期對住院病歷進行合理用藥分析，每月抽查住院病歷壹次，每個科室不少于倆份病歷，每次抽查注意樣本的代表性，且將評價結(jié)果報臨床合理用藥監(jiān)督小組，對于不合理用藥的病歷按照合理用藥管理辦法暫行規(guī)定進行處罰。4 .藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，醫(yī)院藥劑科每季度統(tǒng)計分析藥品銷量居前十位、上升幅度超50%藥品向藥事委員會方案，對不普遍常用的抗菌素品種，連續(xù)多個季度排于前十位藥品、上升幅度超50%藥品要寫出合理使用情況

10、分析，對有疑問的生產(chǎn)廠家、供應商進行黃牌警告，對連續(xù)多個季度仍于前十位的藥品做出停用、限量銷售等處理。5 .科室臨床用藥比月通報制度，醫(yī)院合理確定各科室用藥比例，財務科每月統(tǒng)計各科室收入和用藥比報臨床合理用藥監(jiān)督小組，醫(yī)院利用藥事委員會進行通報，且和科室效益津貼掛鉤。三、具體工作要求1、各臨床科室主任為本科室合理用藥的第壹責任人，且負責對本科室合理用藥實施管理職責。2 、藥劑科負責監(jiān)控全院用藥情況，且定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配且向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組方案。3 、根據(jù)醫(yī)院關聯(lián)規(guī)定，無科主任簽字

11、的限制性使用藥品，藥劑科有權拒絕調(diào)配。4、醫(yī)生于臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案；用藥方案應強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本和療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，且根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫(yī)院藥事委員會審批且簽署患者知情同意書；同時于病歷上作出分析記錄。門診用藥不得

12、超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意且簽署知情同意書。加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中壹旦出現(xiàn)不良反應必須方案藥劑科及臨床合理用藥檢查督導小組。四、以下情況視為不合理用藥：1 、超出藥物使用適應癥范圍2 、藥物使用缺乏臨床檢驗和（或）影像學依據(jù)3 、用藥過程缺乏療效評價和實驗室或影像監(jiān)測4、用藥劑量不正確5 、違反用藥禁忌癥6 、給藥途徑不正確7 、用藥療程長，和病情不符8 、不合理聯(lián)合用藥或統(tǒng)壹藥理作用重復用藥9 、違反抗菌藥物臨床應用指導原則及衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床合理應用管理有關問題的通知要求的用藥。五、檢查督導要求1 、每月

13、中旬由各科室主任提交本科室不合理用藥病歷2份，上交質(zhì)控辦。2 、上交病歷由合理用藥檢查督導小組進行分析評價且排序，上報合理用藥管理委員會審議；3 、定期召開不合理用藥分析會，由經(jīng)治醫(yī)師做出用藥說明，最終評判權于合理用藥管理委員會；4、合理用藥檢查督導小組不定期進行隨機抽查，對不合理用藥進行分析評價且提交管理委員會審議。六、處罰措施1 、科室月收入藥占比例超過規(guī)定比例1扣罰該科室當月獎金總數(shù)的10 ；（我院規(guī)定各科藥占比見附表）2 、發(fā)現(xiàn)不合理用藥病歷，第壹次扣罰主管醫(yī)師所用該藥品總金額的雙倍金額，從效益津貼中扣除；第二次再發(fā)現(xiàn)不合理用藥給予上述三倍金額罰款，同時扣罰科主任當月領導津貼；第三次發(fā)現(xiàn)不合理用藥，撤銷主管醫(yī)師處方權，交醫(yī)務科待崗培訓倆個月，同時扣罰科主任當月領導津貼和當月效益津貼的50。3 、每月上交病歷，如果科主任不能提交，則由檢查督導小組隨機抽取，其中如發(fā)現(xiàn)壹份不合理用藥病歷，除按規(guī)定處罰主管