《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(2021)要點(diǎn)

1、緩解 2 型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（ 2021 ）要點(diǎn)一、前言2 型糖尿病（ T2DM ）一直被認(rèn)為是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所 致、以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期使用降糖藥物治療。但近年 來(lái)隨著 T2DM 疾病譜的改變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，這一認(rèn)識(shí)正在 逐漸改變。近 40 年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率逐年上升，主要原因是生活方式改變帶來(lái) 的超重及肥胖患病率的升高。因生活方式變化帶來(lái)的肥胖也造成糖尿病越 來(lái)越年輕化。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過(guò)程， 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論是通 過(guò)生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩

2、糖尿病前期發(fā)展到糖尿 病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（ T2DM 緩解）。因目 前尚無(wú)任何措施通過(guò)階性干預(yù)， 可有效終止 T2DM 自然病程，保持 T2DM 緩解狀態(tài)需要持續(xù)的干預(yù)措施。 緩解 T2DM 可使患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)免于使 用降糖藥， 減輕心理負(fù)擔(dān)， 提升生活質(zhì)量和增強(qiáng)依從健康生活方式的信心， 延緩病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2016 年 WHO 全球糖尿病報(bào)告明確提出，可通過(guò)減重和限制能量 攝入實(shí)現(xiàn)緩解 T2DM 。糖尿病的治療除采用生活方式管理、藥物治療、治療并發(fā)癥和提高患者生 活質(zhì)量外，對(duì)超重或肥胖的 T2DM 患者，在 T2DM 早期通過(guò)生活方式和 藥物手段進(jìn)行

3、干預(yù)，可有效降低患者的體重而緩解 T2DM ，應(yīng)成為當(dāng)代治 療 T2DM 的新策略和常規(guī)臨床實(shí)踐。二、證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)形成三、T2DM 緩解的定義推薦 1 ：T2DM 緩解的定義采用 2021 年 ADA“2 型糖尿病緩解的定義和解釋”中對(duì)T2DM 緩解的定義。（證據(jù)級(jí)別 4，推薦級(jí)別D）四、T2DM緩解的機(jī)制推薦 2：T2DM 緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、 脂肪胰、 IR、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島B細(xì)胞去分化與轉(zhuǎn)分化相關(guān)。證據(jù)級(jí)別 2a ，推薦級(jí)別： B）1. 糾正胰島B細(xì)胞去分化2. 糾正 IR3. 糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰推薦 3 :積極進(jìn)行體重控制， 使 B

4、MI 達(dá)到正常水平。 T2DM 伴肥胖患者建議減輕體重10kg （最好15kg ）或減重10%證據(jù)級(jí)別 2a ，推薦級(jí)別： B）五、T2DM 緩解的基本條件推薦4 : 采用ABCD ”法評(píng)估T2DM緩解基本條件。（證據(jù)級(jí)別 4，推 薦級(jí)別： D）1. 排除特殊類(lèi)型的糖尿病， 包括皮質(zhì)醇增多癥、 生長(zhǎng)激素瘤、 胰高血糖素 瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類(lèi)型糖尿病，這些類(lèi)型糖尿病需針對(duì)其致 病因素進(jìn)行治療，方可使糖尿病得到緩解。2. 排除自身免疫型糖尿病，這類(lèi)糖尿病患者的胰島B細(xì)胞功能，因受到持 續(xù)的自身免疫攻擊而進(jìn)行性下降，患者的超重和肥胖比例較低。這些患者 沒(méi)有糖尿病緩解的臨床證據(jù)。3. 排除病

5、程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較重、胰島B細(xì)胞功能較差血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽（FC-P）v 1.0ng/ml ）的T2DM 患者。這類(lèi) T2DM 沒(méi)有緩解的 臨床證據(jù)?？赏ㄟ^(guò)ABCD ”四個(gè)維度綜合評(píng)估患者T2DM緩解的機(jī)率，選擇合適的方 法。A（ Antibody ）抗體： 谷氨酸脫羧酶抗體（ GADA ）及其他胰島相關(guān)抗 體陰性，表示患者無(wú)自身胰島破壞的免疫反應(yīng)。B( BMI )：患者BMI 25kg/m （2或腰圍男性90cm、女性85cm ）。C（ C 肽）：C1 即空腹 C 肽1.1 ng/ml、餐后 2hC 肽2.5ng/ml 時(shí)，表明尚存一定的B細(xì)胞功能，有 T2DM 緩解的基礎(chǔ)。C2即（ Com

6、plicationreview ）并發(fā)癥評(píng)估。如患有心血管疾?。?CVD ）和嚴(yán) 重視網(wǎng)膜病變，需進(jìn)行心肺功能評(píng)估，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生意外事 件。如患有慢性腎?。?CKD ） ，不宜選用生酮或高蛋白飲食， 作為促進(jìn) T2DM 緩解方案。D （ Duration ）:臨床證據(jù)顯示，病程冬5年的T2DM 患者緩解機(jī)率較六、緩解 T2DM 的方法1. 強(qiáng)化生活方式干預(yù)推薦 5： 推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為 T2DM 緩解的基本方案。 （證據(jù)級(jí) 別 1，推薦級(jí)別： A ）2. 減重藥物推薦6 : 對(duì)BMI 27kg/m2 的T2DM 患者可短暫應(yīng)用（1224周）奧利司他作為T(mén)2DM緩解的輔助方法。

7、（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦級(jí)別：B）3. 非胰島素類(lèi)降糖藥物推薦 7 ： 對(duì)于 HbA1c 不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施未有效落實(shí)的T2DM 患者， 短期（812 周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解 T2DM （證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）4. 胰島素推薦8 : 對(duì)于HbAlc 10%、FBG11.1mmol/L 的T2DM 患者，輔助 應(yīng)用短期（ 2 周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解 T2DM 。（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦級(jí)別：B）故本共識(shí)建議:（ 1 ）超重或肥胖的 T2DM 患者，在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c 10%，F(xiàn)BG11.1mmol/L ）并伴有明顯高血糖

8、癥狀或出現(xiàn)酮 癥酸中毒（ DKA ），可給予短期胰島素強(qiáng)化治療。（2）待患者高血糖明顯改善、 DKA 糾正后，重新進(jìn)行評(píng)估，如符合緩解 T2DM 的基本條件， 可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn) T2DM 的長(zhǎng)期緩解。5. 代謝手術(shù)推薦 9 ：對(duì)于 BMI 32.5kg/m2的 T2DM 患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解 T2DM 。（證據(jù)級(jí) 別 1 ，推薦級(jí)別： A ）七、實(shí)施緩解 T2DM 治療的臨床路徑一）緩解 T2DM 治療的 5R 原則1. 責(zé)任( Responsible )：2. 評(píng)估( Review )：3. 現(xiàn)實(shí)( Realit

9、y )：4. 緩解( Remission )5. 隨訪(fǎng)( Revisit )：(二)緩解 T2DM 治療臨床路徑1. 強(qiáng)化生活方式干預(yù)( 1 )建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程。推薦10 : 實(shí)施緩解T2DM治療需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(證據(jù)級(jí)別 2a，推 薦級(jí)別：B )。完善的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師、運(yùn)動(dòng) 師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢(xún)師組成。有時(shí)還需要胃腸外科 醫(yī)師加入。( 2 )設(shè)計(jì)并施行飲食方案推薦幾種減重飲食模式(詳見(jiàn)附件) 推薦 11 ： 建議將 CRD 或限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)，作為緩解 T2DM 的基本方案。（證據(jù)級(jí)別 1 ，推薦級(jí)別： A ）推薦

10、12： 短期（ 412 周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、LCDs、VLCDs）有助減 重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別 2a， 推薦等級(jí)： B）推薦 13： 使用經(jīng)評(píng)估和國(guó)家相關(guān)權(quán)威部門(mén)認(rèn)可的輔助控糖食品或功能食品，可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）（ 3）食欲管理（ 4）開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方推薦 14： 開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)遵循“評(píng)估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、評(píng)估效果、適時(shí)調(diào)整”的流程。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)： B）（ 5）評(píng)估健康6 ）制訂目標(biāo)7 ）選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（ 8 ）設(shè)定強(qiáng)度推薦 15

11、： 有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方式， 可減少全身脂肪， 建議不少于 150 min/ 周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。 同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于 2 次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)。 （證 據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）（ 9）血糖和體重監(jiān)測(cè)2. 認(rèn)知 -行為及心理干預(yù)3. 藥物輔助治療4. 代謝手術(shù)與圍手術(shù)期處理（三）緩解 T2DM 治療的效果評(píng)價(jià)1. T2DM 緩解標(biāo)準(zhǔn)為停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少 3月后：1)HbA1c6.5%(2) 在不適合用 HbA1c 作為血糖水平評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)， FBG7.0mmol/L 或 通過(guò) CGM 估算的 eA1c 10kg 10%。( 2)體脂百分率男性 25% ，女性 40% ，女性 35% 。八、T2DM 緩解的預(yù)后推薦 16 ： 早期 T2DM 緩解維持時(shí)間越長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率 越低。(證據(jù)級(jí)別 1 ，推薦級(jí)別： A