首例機器人手術(shù)系統(tǒng)行根治性全胃切除術(shù)的護理-第三軍醫(yī)大學學報

1、達芬奇機器人系統(tǒng)全胃切除術(shù)的圍手術(shù)期護理饒蕓駱群李雪玲徐萍趙欣第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍普通外科中心微創(chuàng)胃腸外科中心（ 400038 重慶）胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率達23.86/10萬。 1994 年， Kitano首次在國際上報道腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)逐步在全世界得到較廣泛開展。近年來，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)開始投入臨床使用，使困擾腹腔鏡胃癌手術(shù)的諸多問題得到改善1，2 。我中心于 2010 年 3 月成功完成了國內(nèi)第例機器人根治性全胃切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料患者男， 58歲。因發(fā)現(xiàn)解黑便2 月余入院。胃鏡檢查：胃底、賁門巨大潰

2、瘍，周圍粘膜糾結(jié)，粘膜皺襞紊亂，胃體及胃竇粘膜光滑無異常。病理活組織檢查：胃底、賁門低分化腺癌。上腹部 CT檢查：胃賁門部胃壁增厚，僵硬，強化減弱，不均勻。肝臟，右腎見多發(fā)吳強化水樣低密度影。膽囊未見異常。脾臟，胰腺及左腎未見明顯異常。腹腔內(nèi)及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。上消化道鋇餐：食管無狹窄，邊緣光滑，粘膜完整，鋇劑通過順利，胃呈鉤型，賁門見不規(guī)則充盈缺損，周圍粘膜破壞， 胃內(nèi)粘膜粗大， 蠕動良好， 十二指腸球部充盈，未見變形及龕影征象。胸部線片檢查未見異常。血常規(guī):RBC 5.25 1012/L ， Hb 138g/L ，PLT 126 109/L,WBC 4.86 109/L,N% 47.3

3、。肝腎功、凝血四項及心電圖均正常。1.2 手術(shù)方法氣管插管，靜脈復合麻醉，患者取平臥位，兩腿分開。Trocar采用五孔法布局，臍孔下緣穿刺放置12mm Trocar 作為觀察孔；左腋前線肋緣下置8mm第 1 機械臂主操作孔，左鎖骨中線平臍下2cm為輔助操作孔，主要用于助手進行牽拉、結(jié)扎、吸引、 沖洗等輔助操作。右腋前線肋緣下置 8mmTrocar作為機械臂3 操作孔，右鎖骨中線平臍下 2cm置 8mmTrocar作為機械臂 2 操作孔（圖 1，2）。機器人手術(shù)系統(tǒng)完成腹腔的探查、腫瘤定位、 淋巴結(jié)清掃，腔鏡下以切割閉合器離斷十二指腸。上腹正中取6cm 輔助切口，直視下完成Roux-Y 食道 -

4、空腸吻合，空腸雙腔代胃，置血漿引流管于吻合口附近，經(jīng)右鎖骨中線戳孔引出體外固定。圖 1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)Trocar 布局圖1、 2、 3 分別為、操作臂Trocar 點 ;圖 2手術(shù)室達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)C 鏡頭； A 助手 Trocar 點。擺放示意圖1.3 結(jié)果手術(shù)時間 270min ，術(shù)中出血約60ml，未輸血，切除標本近殘端距腫瘤邊緣約為3.7cm，遠殘端為 9.2cm。術(shù)中清掃淋巴結(jié)21 枚。患者術(shù)后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第日即拔除胃管，并下床活動，第日進流質(zhì)飲食，第日拔除腹腔引流管，第9 日順利出院。術(shù)后病理檢查：癌組織侵犯至漿膜層；胃底、賁門低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10

5、/21 。術(shù)后隨訪 6 個月，一般情況好， 營養(yǎng)中等， 無腹痛、 腹脹，食欲下降等不適，能參與各種日?；顒?。2 護理2.1術(shù)前護理2.1.1護士培訓達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對護士來講是全新的事物，開展該手術(shù)前， 對全體護士進行了集中培訓。首先學習美國加州IntuitiveSurgical公司提供的該手術(shù)系統(tǒng)的短片及圖片， 直觀認識了該系統(tǒng)的手術(shù)方式和優(yōu)勢；再請本中心的教授講解機器人根治性全胃切除術(shù)，讓護士對護理重點做到心中有數(shù)。2.1.2心理指導機器人胃癌手術(shù)為一項新的微創(chuàng)尖端技術(shù)，患者對其安全性、有效性和高額費用存在較大的顧慮。手術(shù)方案確定后， 醫(yī)護人員向患者及家屬詳細講解該手術(shù)的相關(guān)知識、 手

6、術(shù)過程， 并告知該手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢能進一步縮短住院時間、減少部分因使用機器人手術(shù)系統(tǒng)高出的醫(yī)療費用，消除患者的疑慮，使其積極配合醫(yī)護人員接受手術(shù)治療。2.1.2術(shù)前準備詳細評估，著重改善營養(yǎng)狀況，保證足夠的睡眠，行深呼吸和咳嗽、咳痰訓練，采用松節(jié)油棉棒、酒精棉棒清潔臍部皮膚 3 。 2.2 術(shù)后護理 2.2.1 一般護理 按全麻及胃癌根治術(shù)后護理常規(guī)。 予心電監(jiān)護、 持續(xù)低流量吸氧， 循環(huán)壓力治療系統(tǒng)預防下肢深靜脈血栓， 補液、抗感染、 營養(yǎng)支持治療。 術(shù)后早期重點關(guān)注和維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，護士根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等指標合理安排輸液順序、調(diào)整輸液速度。密切觀察生命體征和腹部切口，特別

7、注意胃管、腹腔引流管有無出血征象。 2.2.2 管道的護理 快速康復外科的理念逐漸被臨床醫(yī)護人員接受， 我們在安全的前提下盡早拔除各種管道， 最大程度減少患者的不適和應激。我們采用“工”字形膠布妥善固定胃管于鼻部和頰部，觀察 24小時無血性液體引出，術(shù)后第 2日即拔除胃管，患者無腹脹、腹痛等不適；為減少創(chuàng)傷，該腹腔引流管直接經(jīng)右鎖骨中線戳孔引出體外， 平臥時易打折， 于管口敷料周圍墊一軟巾，保持了管道的弧度，側(cè)臥位時隨時調(diào)整，保證了引流通暢； 尿管術(shù)后第1日常規(guī)夾閉訓練，第 2日晨自感尿意時拔除，于床邊成功自行排尿。 2.2.3 康復訓練 我們與外科醫(yī)師、 麻醉師、 患者及家屬建立良好的協(xié)作關(guān)

8、系， 共同制定了詳盡的康復計劃， 病人采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵， 在無痛狀態(tài)下， 逐漸進行活動： 手術(shù)當日，。自主運動，如深呼吸、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松弛和收縮、間隙翻身等；術(shù)后第2日幫助患者床邊坐起，護士和家屬一人在背后支撐，一人在床旁保護，密切觀察面色，無頭暈等不適再床旁站立，該患者第一次床旁站立只堅持了30秒，之后逐漸延長站立時間，并從扶著床欄行走逐步過渡到自行活動。3.小結(jié)機器人手術(shù)系統(tǒng)極佳的三維視覺、靈活超自然的仿人手操作系統(tǒng)、全新的臨臺手術(shù)模式， 明顯提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，是微創(chuàng)外科向大型疑難5總結(jié)。在本病例的護理中，我們認為術(shù)前詳細評估、加強心理干預

9、，術(shù)后重視病情觀察、注意管道護理，特別是無痛狀態(tài)下實施早期活動，對樹立患者信心，順利渡過圍手術(shù)期、快速康復有著重要的作用。參考文獻：1.PuglieseR,MaggioniD,Sansonna F,et al.Outcomesand survivalafterlaparoscopicgastrectomy for adenocarcinoma. Analysis on 65 patients operated on by conventional or robot-assisted minimal access procedures. Eur J Surg Oncol. 2009, 35(3):281-8.2.余佩武，錢鋒，曾冬竹，等.應用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療胃癌.中華消化外科雜志,2010,9(2):114-115.3.饒蕓，程琳， 徐春霞， 等 .腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護理. 第三軍醫(yī)大學學報， 2006,18(28):19054. 曹偉新 . 外科護理學 . 第 4 版。北京