效率特征與經(jīng)驗(yàn)啟示 - 蘇州新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相結(jié)合制度模式-

1、效率特征與經(jīng)驗(yàn)啟示蘇州新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相結(jié)合制度模式張國平摘要:蘇州市是我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要發(fā)源地之一,本文從制度的效率特征和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)啟示兩個(gè)方面對(duì)蘇州新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度相結(jié)合制度模式進(jìn)行了分析。關(guān)鍵詞:新型合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)蘇州經(jīng)驗(yàn)隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新合醫(yī)”與農(nóng)村醫(yī)療救助制度相結(jié)合實(shí)踐的不斷推進(jìn),亟需從理論上對(duì)這兩種制度結(jié)合的模式進(jìn)行總結(jié)、反思和提升。蘇州市是我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要發(fā)源地之一,也是國內(nèi)較早試行大病醫(yī)療統(tǒng)籌做法的地區(qū),發(fā)達(dá)的區(qū)域經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化條件為兩種制度的有機(jī)結(jié)合提供了十分重要的基礎(chǔ)和有利的條件。本文試從制度的效率特征

2、和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)啟示兩個(gè)方面對(duì)蘇州新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度相結(jié)合制度模式進(jìn)行分析。一、新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相結(jié)合的效率特征制度變遷存在路徑依賴,在制度變遷過程中社會(huì)環(huán)境以及在此影響下個(gè)人對(duì)實(shí)際情況經(jīng)過過濾而積累的經(jīng)驗(yàn)都將影響著每個(gè)博弈者的選擇。制度變遷過程中的路徑依賴是影響制度效率的重要因素。蘇州農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度起步早,經(jīng)過多年的探索,已形成了基本的制度框架、良好的運(yùn)作機(jī)制和推進(jìn)策略,農(nóng)民群眾也已經(jīng)理解和接受了這一“新生事物”。這為全面推行新合醫(yī)與醫(yī)療救助相結(jié)合提供了良好的制度環(huán)境和運(yùn)行條件。(一規(guī)范合作醫(yī)療保險(xiǎn),降低制度運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)1、控制制度運(yùn)行過程中的“

3、尋租”行為農(nóng)村醫(yī)療救助與新型的合作醫(yī)療制度相結(jié)合的模式延長了制度運(yùn)行的鏈條和環(huán)節(jié),增加了各層級(jí)尋租的誘因和機(jī)會(huì)。如何對(duì)救助基金和合作醫(yī)療基金實(shí)施科學(xué)有效管理和監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行,以最大限度保證救助對(duì)象和參保者的合法權(quán)益,便成為制度健康高效運(yùn)行的關(guān)鍵和核心。蘇州市的經(jīng)驗(yàn)和做法是:一是成立市、縣級(jí)市(區(qū)、鎮(zhèn)(街道三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),下設(shè)合作醫(yī)療管理辦公室(鄉(xiāng)鎮(zhèn)為合作醫(yī)療管理所,具體負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、組織、協(xié)調(diào)、管理、結(jié)報(bào)和其他日常工作;二是健全法規(guī)和管理規(guī)章,明確各級(jí)管理機(jī)構(gòu)的責(zé)職、權(quán)利和義務(wù),嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)法規(guī)和專項(xiàng)資金管理辦法的規(guī)定和要求,對(duì)基金管理要求做到

4、收支分離、管用分開、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行;三是實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療政務(wù)公開制度,基金使用管理實(shí)行縣(市、區(qū)、鎮(zhèn)、村分級(jí)公示制度。建立財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)部門的同志和參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民代表組成的監(jiān)督委員會(huì),定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理情況;四是建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái),實(shí)行網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算、藥品采購、網(wǎng)上監(jiān)控;五是對(duì)參保者實(shí)行告知書,確保參保對(duì)象的知情權(quán)。2、增強(qiáng)新合醫(yī)的吸引力,克服參保者的“逆向選擇”行為。作為理性人,農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型合作醫(yī)療中受益,目前新合醫(yī)主要解決農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn),而大病發(fā)生率的比例很低,這意味著繳費(fèi)農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到大病風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償,對(duì)他們來說,參加

5、新合醫(yī)缺乏吸引力。越是年輕的身體比較健康的農(nóng)民越是不愿意參加新合醫(yī),反之,年齡比較大身體不太健康的農(nóng)民投保的積極性就越高,這就是醫(yī)療保險(xiǎn)中的“逆向選擇”行為。為了使合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠持續(xù)發(fā)展,維持較高的覆蓋率是必要的。蘇州市通過提高對(duì)參保農(nóng)民的資助力度(政府和集體的補(bǔ)助占新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的60%并不斷提高新型的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額,建立既保大病又兼顧住院和門診報(bào)銷的制度來增強(qiáng)對(duì)農(nóng)民的吸引力。把農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為家庭或個(gè)人醫(yī)療保健賬戶、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助資金三部分。家庭醫(yī)療保健賬戶,用于預(yù)防保健及門診醫(yī)藥費(fèi)用的支付,約占保險(xiǎn)基金的45%,大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均額度不得少于人均基金的5

6、0%;醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%;家庭醫(yī)療保健賬戶,用于預(yù)防保健及門診醫(yī)藥費(fèi)用的支付。參保者在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒有發(fā)生農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)保費(fèi)用的,可以免費(fèi)享受一次健康體檢。必要時(shí)實(shí)施強(qiáng)制性治理機(jī)制也是化解逆向選擇的辦法。3、探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制機(jī)制供方誘導(dǎo)需求是醫(yī)療保險(xiǎn)中一個(gè)無法回避的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,也是目前新合醫(yī)面臨的一個(gè)難題。為探索新合醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制機(jī)制,2006年,蘇州市率先在常熟、張家港、吳中區(qū)開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人按病種結(jié)算工作, 2007年年底,蘇州全市試行該制度。據(jù)調(diào)查,全市農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種結(jié)算后,農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用平均每人下降886元。目

7、前按病種結(jié)算的病種已達(dá)到25種,總醫(yī)藥費(fèi)平均降幅16.5%,最高達(dá)27.2%。1本文為江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“貧困人口醫(yī)療救助模式研究”(07SJB840001的成果之一。54-為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為,在確保藥品質(zhì)量的前提下,降低藥品價(jià)格,減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),蘇州市食品藥品監(jiān)管局積極引導(dǎo)藥品批發(fā)連鎖企業(yè)向農(nóng)村市場(chǎng)延伸供應(yīng)網(wǎng)絡(luò),目前,蘇州市1229個(gè)行政村全部實(shí)現(xiàn)了藥品連鎖配送,配送覆蓋率達(dá)100%。昆山市實(shí)行全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一集中配送和藥房協(xié)管,2007年采購藥品、設(shè)備和耗材共計(jì)5.67億元,讓利群眾3600多萬元。(資源來源:昆山市衛(wèi)生局2008年1號(hào)文件(二減少交易費(fèi)用

8、,節(jié)約制度的運(yùn)行成本新合醫(yī)與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的結(jié)合運(yùn)行,與新合醫(yī)和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的單獨(dú)運(yùn)行相比,兩者相結(jié)合的運(yùn)行成本一般要低于兩者單獨(dú)運(yùn)行的成本之和。因?yàn)槿绻t(yī)療救助制度單獨(dú)運(yùn)行,就需要與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一樣配置相當(dāng)?shù)娜肆Α⑽锪拓?cái)力,但它服務(wù)覆蓋的人群只有占農(nóng)村5%左右的特困人群,人均成本顯然是太高了,因此較好的辦法就是把兩個(gè)制度結(jié)合起來運(yùn)作,平攤制度費(fèi)用后,人均成本就可以降到較低的水平,這就是各地都采取結(jié)合運(yùn)行做法的原因。2蘇州農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度發(fā)育較早,多年的制度建設(shè)已經(jīng)形成了良好的合作機(jī)制,農(nóng)村合作醫(yī)療、最低生活保障、醫(yī)療救助與三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)雖然都是獨(dú)立制度,但其運(yùn)行機(jī)制是有機(jī)結(jié)

9、合的,而且不同的管理系統(tǒng)之間信息是共享的,管理機(jī)制是貫通的。這樣,從制度設(shè)計(jì)上就排除了不同行政系統(tǒng)共同操辦同一事務(wù)所造成的摩擦成本和重復(fù)成本。3如民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象的確定和動(dòng)態(tài)管理、資助農(nóng)村五保和特困對(duì)象參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)藥費(fèi)用自付部分的補(bǔ)助;農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(主要為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為參合對(duì)象(包括醫(yī)療救助的對(duì)象提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù);農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理合作醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作。蘇州農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(簡稱“合管辦”設(shè)在衛(wèi)生行政部門,原則上不增加編制。合管辦(所的機(jī)構(gòu)設(shè)置由機(jī)構(gòu)編制、衛(wèi)生、財(cái)政等部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定

10、,其所需經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算,由同級(jí)財(cái)政解決,不得從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。政府無須增加投入,也無須增添新的管理部門,僅僅是現(xiàn)有機(jī)構(gòu)增加了一些工作量而已。兩種制度結(jié)合運(yùn)行的方式,在這里產(chǎn)生的相對(duì)管理成本顯然是低廉的。4(三完善制度設(shè)計(jì),提高醫(yī)療救助的實(shí)施效率1、對(duì)特困人口實(shí)行零起付線、提高封頂線、擴(kuò)大救助的“病種”范圍。針對(duì)農(nóng)村特困人口因達(dá)不到合作醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的“起報(bào)線”而無法享受合作醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利這一制度設(shè)計(jì)中的缺陷,蘇州市“特困人群醫(yī)療救助實(shí)施方案”明確規(guī)定讓特困對(duì)象無門檻享受合作醫(yī)療保險(xiǎn),即五保戶、低保對(duì)象和低保邊緣對(duì)象發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,在農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)起付線。對(duì)

11、大病住院補(bǔ)償?shù)淖罡叻忭斁€提高至5萬元,特困人群高額醫(yī)療費(fèi)用救助金額由原來的5萬元提高至8萬元。為克服根據(jù)低保線來界定醫(yī)療救助對(duì)象的弊端和不足,蘇州市在國內(nèi)率先把低保邊緣對(duì)象列入醫(yī)療救助對(duì)象,對(duì)家庭月人均收入在低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)的癌癥、白血病、尿毒癥患者和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人(含精神病人列入低保邊緣困難救助;對(duì)五保、低保、低保邊緣對(duì)象惡性腫癌化療、尿毒癥透析、器管移植排異、重癥精神病藥物治療費(fèi)用列入特定項(xiàng)目救助,救助比例高達(dá)85%至95%。2、實(shí)行事前救助與事后救助相結(jié)合國內(nèi)目前對(duì)特困人口醫(yī)療救助基本上都是采取事后補(bǔ)救的方式,即在特困人口發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用后對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行部分補(bǔ)助。事后補(bǔ)助需要被救助者

12、事先墊支醫(yī)療費(fèi)用,特困家庭由于拿不出治療所需的費(fèi)用,往往有病不看,最后小病變大病,貽誤了疾病最佳治療期。蘇州市較早進(jìn)行了醫(yī)療救助事前參與制的試點(diǎn),目前已在全市推行醫(yī)療救助事前救助制度。救助對(duì)象持農(nóng)村合作保險(xiǎn)醫(yī)療卡在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,只需刷卡,當(dāng)場(chǎng)就可以按照政策即時(shí)給予救助金兌付,不再需要事后到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)救助。這從根本上改變?cè)瓉淼尼t(yī)療救助金只能在困難戶結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后才能享受的制度性不足。3、確立合理的轉(zhuǎn)診制度,擴(kuò)大救助對(duì)象對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的選擇。參保村民所在的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各縣級(jí)市和蘇州市級(jí)醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療單位,蘇州市把各中心鎮(zhèn)、建制鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成

13、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,重點(diǎn)完善“小病在社區(qū)”的工作機(jī)制,積極探索社區(qū)首診制度,全面推行雙向轉(zhuǎn)診制度。參保村民因病情需要轉(zhuǎn)縣(市級(jí)醫(yī)院住院治療的,由本鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具轉(zhuǎn)診證明。如需要轉(zhuǎn)蘇州大市醫(yī)院或上海、南京市醫(yī)院就醫(yī)的由縣級(jí)醫(yī)院出具證明。農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度(急診除外使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能與上級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)掛鉤,從而在一定程度上緩解農(nóng)村衛(wèi)技人才的短缺問題,提高其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。(四對(duì)特困人口實(shí)行二次救助,提高醫(yī)療救助制度的成效特困人口大病醫(yī)療救助對(duì)象享受了“兩次救助”優(yōu)待,第一次是新合醫(yī)補(bǔ)償基礎(chǔ)上,提高貧困家庭補(bǔ)償比例。蘇州市“特困人群醫(yī)療救助實(shí)施方案”明確規(guī)定五

14、保戶、低保對(duì)象和低保邊緣對(duì)象發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,在農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)起付線。同時(shí)對(duì)特困對(duì)象門診、住院合作醫(yī)療補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再給予60%-80%的再救助。在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的門診特定項(xiàng)目的享受85%-95%的救助。第二次是特困人口高額醫(yī)療費(fèi)用救助。特困人群高額醫(yī)療費(fèi)用救助實(shí)行分段補(bǔ)償,各個(gè)縣級(jí)市(區(qū)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)大致相同,但不完全一樣,標(biāo)準(zhǔn)最高的是昆山市。如果按照2007年的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)兩次補(bǔ)償后,高額醫(yī)療費(fèi)用救助理論上最高可達(dá)13萬元。對(duì)特困人口實(shí)施兩次救助制度減輕了大病重病對(duì)貧困家庭經(jīng)濟(jì)的沖擊,特別是有助于防止那些遭受災(zāi)難性

15、疾病打擊的家庭和個(gè)人陷入難以生存的狀態(tài),一定程度上緩解和削弱貧困和疾病之間的惡性循環(huán)。二、新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)啟示55-(一根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況實(shí)施差異化的醫(yī)療救助推進(jìn)策略根據(jù)發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),把新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助結(jié)合起來運(yùn)作,是完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)中一個(gè)運(yùn)作成本比較低的制度安排。就目前而言,我國醫(yī)療救助制度還處在實(shí)驗(yàn)和摸索階段,其中在制度設(shè)計(jì)層面,各地所面臨的一個(gè)重大選擇就是所謂“管大病”還是“大病小病都管”,依照前一種思路,醫(yī)療救助只為貧困人群的大病醫(yī)療開支提供部分報(bào)銷,其具體做法一般是確定若干病種,然后對(duì)符合資格的患病者進(jìn)行事后救助;而依照后一種思路,醫(yī)療

16、救助不僅應(yīng)該為貧困人群的大病醫(yī)療開支提供資助,而且還應(yīng)該幫助貧困人群提高初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用率。5筆者認(rèn)為,由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)不平衡,各地在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療和貧困人口醫(yī)療救助相結(jié)合的制度模式時(shí),應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況,在兩者相結(jié)合的內(nèi)容、結(jié)合的程度和實(shí)施方式上體現(xiàn)出差異化的醫(yī)療救助推進(jìn)策略,方能取得較好的效果。如在經(jīng)濟(jì)最困難地區(qū)的醫(yī)療救助可以包括資助特困對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(基本醫(yī)療和臨時(shí)性醫(yī)療補(bǔ)助兩個(gè)部分,形成基本醫(yī)療和臨時(shí)性醫(yī)療補(bǔ)助的模式;有條件的地區(qū)可在此基礎(chǔ)上,對(duì)“大病醫(yī)療費(fèi)用(住院”實(shí)施報(bào)銷比例優(yōu)惠的救助,形成基本醫(yī)療、住院救助和臨時(shí)性醫(yī)療補(bǔ)助的模式;在經(jīng)濟(jì)最

17、發(fā)達(dá)的地區(qū),對(duì)特困對(duì)象大病醫(yī)療費(fèi)用在住院救助的基礎(chǔ)上,由民政部分實(shí)施再救助,形成包括:基本醫(yī)療、住院救助、高額醫(yī)療費(fèi)用再救助和臨時(shí)性醫(yī)療補(bǔ)助的模式。在此基礎(chǔ)上,形成由基本醫(yī)療(新型的農(nóng)村合作醫(yī)療、公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助組成的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度體系。(二加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息化和法制化建設(shè)是提高醫(yī)療救助制度健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和保證。醫(yī)療救助制度的成效很大程度上取決于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的基礎(chǔ)和條件。就衛(wèi)生部門而言,只有把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度運(yùn)作做得更規(guī)范化了,才能帶動(dòng)醫(yī)療救助更為有效地運(yùn)作。為此,要重點(diǎn)加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)建設(shè),提高農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理的水平,民政部門、勞動(dòng)保障

18、部門、新醫(yī)合信息資源的共享互通,簡化報(bào)銷手續(xù),實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上審核報(bào)銷,提高參保對(duì)象即時(shí)給付的比例,提高醫(yī)療救助制度的實(shí)施效率。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可探索農(nóng)村新合醫(yī)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障信息資源的整合機(jī)制,共享信息服務(wù)平臺(tái)和信息管理系統(tǒng),減少醫(yī)療救助與合作醫(yī)療制度的運(yùn)作成本和結(jié)合成本。其次,要加強(qiáng)新合醫(yī)和醫(yī)療救助制度化和法制化建設(shè),控制醫(yī)療救助過程中的尋租行為和道德風(fēng)險(xiǎn)。目前無論是農(nóng)村醫(yī)療救助制度還是農(nóng)村合作醫(yī)療制度,立法的層次低,主要靠地方政府的規(guī)章制度進(jìn)行管理;基金統(tǒng)籌層次低,主要是縣級(jí)統(tǒng)籌,一縣一策;還未形成具有較強(qiáng)法律約束力的籌資機(jī)制和自然增長機(jī)制,合理的補(bǔ)償機(jī)制和有效的費(fèi)用控制機(jī)制,管理的主觀性和隨意

19、性因素很強(qiáng)。因此,亟需提高立法層次,增加制度的權(quán)威性。當(dāng)然這是一個(gè)自上而下的過程,需要國家層面的盡快立法。作為地方政府,要加大管理創(chuàng)新、制度創(chuàng)新的力度。如農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)權(quán)與監(jiān)督權(quán)的盡早分離;嘗試合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算扎口勞動(dòng)與社會(huì)保障部門管理,引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等都是值得探索的路子。(三農(nóng)村醫(yī)療救助還需不斷創(chuàng)新形式,豐富內(nèi)涵,提高醫(yī)療救助制度的成效。就目前我國農(nóng)村的醫(yī)療救助水平而言,普遍面臨救助資金緊張,醫(yī)療救助覆蓋面低、受益率不高等普遍問題。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的蘇州地區(qū),實(shí)施救助的低保對(duì)象、五保戶、低保邊緣困難對(duì)象也僅占農(nóng)村人口的2%還不到,這個(gè)救助比例是明顯偏低的。目前大量處于低保邊緣困難人群尚未完全納入醫(yī)療救助的對(duì)象。從農(nóng)村大病高額費(fèi)用的補(bǔ)償比例看,根據(jù)筆者調(diào)查,合作醫(yī)療補(bǔ)償和醫(yī)療救助金額約占發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用的50%左右,這個(gè)救助水平基本上反映了目前經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)特困人群合作醫(yī)療和醫(yī)療救助費(fèi)用的補(bǔ)償程度。社區(qū)公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和特困人口醫(yī)療救助被視為農(nóng)村基本醫(yī)療體系的三個(gè)制度,就農(nóng)村醫(yī)療救助制度而言,通過與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合,雖然